Гиперпаратиреоза у женщин: симптомы и лечение, что это такое, виды (первичный и вторичный)

Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз — это болезнь, которая сопровождается избытком паратгормона, как следствие гиперплазии паращитовидных желез или опухолевых образований. Во время гиперпаратиреоза увеличивается количество Са в крови, в результате чего возникают патологии, в области почек и костной ткани. Гиперпаратиреоз наблюдается в большинстве случаев у женщин, больше в два-три раза, чем у мужской части населения. Гиперпаратиреозом часто страдают женщины от двадцати пяти до пятидесяти лет. Болезнь может иметь субклинический или смешанный характер, висцеропатическую, костную формы, и острую форму в виде гиперкальциемического криза.

  • Классификация и причины гиперпаратиреоза
  • Вторичный гиперпаратиреоз
  • Третичный гиперпаратиреоз
  • Эктопированный гиперпаратиреоз
  • Симптомы гиперпаратиреоза
  • Диагностика гиперпаратиреоза
  • Осложнения гиперпаратиреоза
  • Лечение гиперпаратиреоза
  • Прогноз гиперпаратиреоза
  • Профилактика гиперпаратиреоза

Клиническая картина данного заболевания будет зависеть от первопричины, которая вызвала данный синдром. Лечебная тактика в разных случаях будет отличаться.

Классификация и причины гиперпаратиреоза

Выделяют четыре вида гиперпаратиреоза:

  • псевдогиперпаратиреоз;
  • третичный;
  • вторичный;
  • первичный.

Клинические проявления во всех видах сходны — вымывается из косной системы кальций, развивается гиперкальциемия.

При гиперпаратиреозе первичном у заболевания могут быть различные формы. Первичный гиперпаратиреоз провоцирует первичная патология паращитовидной железы. Как правило причиной развития первичного гиперпаратиреоза становится опухоль органа. Реже встречаются множественные аденомы, а еще реже — злокачественная опухоль. Типичны данные процессы преимущественно для пожилых людей, женщин перед менопаузой. Редко они будут характерны для молодого возраста, обычно тогда сочетаются с другими заболеваниями.

Первичный гиперпаратиреоз делится на 3 вида:

  1. Первичный субклинический гиперпаратиреоз. Два типа у данного заболевания:
    • бессимптомный;
    • биохимический.
  2. Первичный гиперпаратиреоз клинический. Можно выделить следующие виды, которые зависят от симптомов:
    • костный. Деформируются конечности, при заболевании человек может остаться инвалидом. Появление переломов происходит без наличия травм, восстанавливаются они медленно, плотность тканей костей уменьшается, развивается остеопороз.
    • висцеропатическая форма;
    • почечная: наблюдается мочекаменная тяжело протекающая болезнь, продолжительные колики и недостаточность в почках;
    • перемешанная;
    • желудочно-кишечная, могут возникнуть заболевания такие как панкреатит, язва 12-ти перстной кишки и язвы желудка, холецистит.
  3. Гиперпаратиреоз (первичный), степень острая. Развивается данная болезнь в паращитовидных железах при наличии:
    • опухоли (аденомы);
    • увеличенной железы (гиперплазии);
    • рака (опухоли), имеет гормональный характер, происходит в одном проценте болезней.

В десяти процентов ситуаций у больных гиперпаратиреоз проходит в сочетании с опухолями, которые носят гормональный характер. К таким заболеваниям относятся: рак щитовидной железы, феохромоцитома.

Гиперпаратиреоз (первичный) носит часто наследственный характер.

Вторичный гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз (вторичный) может быть вызван уменьшенным составом Са в крови, когда причиной этого будут другие заболевания, а сами паращитовидные железы остаются здоровыми при этом.

В таком случае выделяют:

  • интестинальную;
  • почечную формы.

Увеличение синтеза паратгормона происходит:

  • при почечной недостаточности;
  • при недостатке D витамина;
  • во время заболевания мальабсорбции.

В 50-70% случаев больные, которые находятся на гемодиалезе, страдают от вторичного гиперпаратиреоза. Вероятность развития синдрома повышается для пациентов, перенесших резекцию желудка. Кроме этого гипокальцемия возникает и у больных с тяжелыми заболеваниями печени, нарушениями обмена витамина D, при рахитоподобных заболеваниях и рахите.

Третичный гиперпаратиреоз

Образование гиперпаратиреоза (третичного) наблюдается в том случае, если вторичный гиперпаратиреоз много времени не лечили, связан он может быть также с возникновением паратиреоаденомы.

Впервые данное явление было замечено у пациентов, которые перенесли трансплантацию почки. Как оказалось, восстановление всех показателей не решило проблему повышенного уровня паратгормона в крови.

Эктопированный гиперпаратиреоз

Эктопированный гиперпаратиреоз или псевдогиперпаратиреоз происходит при опухолях, имеющих злокачественный тип (раке молочной железы и бронхогенном), которые имеют способность создавать паратгормоны, при наличии аденоматозах второго и первого вида.

Появление заболевания гиперпаратиреоза происходит в связи с избыточном количеством паратгормона, в результате чего он выводит из костной ткани кальций и фосфор. При этом кости теряют свою структуру, они становятся мягкими, наблюдается искривление, переломы могут происходить чаще, чем это может быть в обычных условиях.

Гиперкальциемия (состав кальция завышен в крови) провоцирует слабость мышц, выделяется с мочой избыточный Ca. Постоянное мочеиспускание сопровождается сильной жаждой, появляется нефролитиаз (болезнь почек), соли кальция образуются в почках.

Во время заболевания гиперпаратиреоз может возникнуть артериальная гипертензия, в результате воздействия на сосуды избыточного кальция.

Симптомы гиперпаратиреоза

Определить гиперпаратиреоз можно только при диагностике, так как он симптомов может не иметь. Клинические проявления будут зависеть от того, что поражено в большей мере — почки, кости, желудочно-кишечный тракт, неврологическая, психическая сферы.

Во время гиперпаратиреоза у больного может сразу развиваться несколько симптомов, которые связаны с поражением различных органов. Могут появиться заболевания, такие как язва желудка, мочекаменное заболевание, остеопороз и остальные.

К начальным симптомам болезни относятся:

  • усталость;
  • мышцы становятся более слабыми;
  • головные боли;
  • при движениях могут возникнуть трудности (во время длительных расстояний и при подъеме);
  • походка становится переваливающейся;
  • у больных наблюдается плохая память;
  • часто наблюдается депрессивное состояние;
  • неуравновешенность;
  • общая вялость;
  • возникает постоянная тревога;
  • у больных в возрасте наблюдаются сильные расстройства, носящие психологический характер;
  • кожный покров во время продолжительного гиперпаратиреоза приобретает серый цвет;
  • боли в стопах;
  • расшатывание и выпадение здоровых зубов;
  • жажда;
  • обильное мочеиспускание;
  • значительное похудание.

Во время заболевания, на поздних сроках, часто болят руки и ноги, а также позвоночник. При остеопорозе могут расшатываться челюсти и можно потерять зубы, совершенно здоровые. Происходит деформация скелета человека, он становится меньшего роста. Переломы при заболевании заживают не быстро, даже с возникновением ложных суставов. Периартикулярные кальцинаты возникают во время болезни. Образовываются они в верхних и нижних конечностях. Аденома образовывается в шейной зоне там, где располагаются паращитовидные железы.

Характерных симптомов, во время гиперпаратиреоза висцеропатического не наблюдается, но могут быть:

  • рвота;
  • болевые ощущения в желудке;
  • метеоризм;
  • тошнота;
  • плохой аппетит и уменьшение веса.

Больные часто страдают пептическими язвами. Они сопровождаются кровяными выделениями, появляются серьезные обострения заболеваний. Возникают симптомы болезни желчного пузыря, поджелудочной железы. Заболевание полиурии сопровождается симптомами сильной жажды, меньше становится плотность мочи. На поздних сроках болезни наблюдаются: почечная недостаточность, а также нефрокальциноз, впоследствии развивается уремия.

Во время гиперкальциемии и гиперкальциурии наблюдается склероз кальциноза сосудов, впоследствие чего происходит нарушение питания органов. В крови Са будет в увеличенном составе, ухудшается состояние сердечно-сосудистой системы, давление повышается и появляется стенокардия. Синдром, который носит название «красного глаза», может возникнуть при кальцификации.

Больные страдают нарушением психической деятельности, наблюдается сонливость, утомляемость, снижение умственных способностей, могут появиться слуховые или зрительные галюцинации, полностью утратится воспроизводство произвольных движений.

Диагностика гиперпаратиреоза

На этапе первичного гиперпаратиреоза специфические симптомы могут не проявиться и установить диагноз будет сложно, но комплексная диагностика способна справиться с этой задачей.

Результаты складываются на основе следующих обследований:

  • анализ мощи (общий). Определяется сколько кальция выводится из мочи и состав в ней Р.
  • обследование на биохимию (пататгормон, Р, Са). Состав Са в крови увеличивается, состав P меньше нужного, повышенная активность фосфатазы. Наиболее весомым показателем при заболевании будет состав паратгормона (от 5 до 8 нг/мл и больше если состав от 0,15 до 1 нг/мл), в крови.
  • обследование ультрозвуковое. С применением УЗИ обследуют паращитовидную железу на расположение в ней паратиреоаденом.
  • МРТ и КТ, обследование с помощью рентгена. Исследование помогает определить произошедшие в костях изменения, а также переломы, остеопороз. Денситометрия необходима, чтобы выявить плотность костей. Рентгенологическое обследование позволяет диагностировать появление в желудке и кишечнике пептических язв. Компьютерная томография почек и мочевого пузыря помогает выявить камни. Также можно выявить в области загрудинного пространства расположение паратиреоаденомы. МРТ намного лучше ультразвукового обследования и компьютерной томографии, так как она может определить разные изменения, которые происходят в щитовидных железах.
  • сцинтиграфия. Выявляет изменения в паращитовидных железах. Обследование проводят при вторичном гиперпаратиреозе.

Осложнения гиперпаратиреоза

Гиперкальциемический криз — одно из самых тяжелых осложнений, которое может угрожать больному. К факторам риска относятся: прием витаминов D и кальция, а также тиазидных диуретиков (понижают в моче кальций) в избыточном количестве, продолжительный постельный режим. При гиперкальциемии может возникнуть криз мгновенно (Ca в крови от 3,5 до 5 ммоль/л, при составе от 2,15 до 2,50 ммоль/л), возникают симптомы острого характера.

В таком состоянии может наблюдаться повышенная температура тела 39-40 °С, рвота, боли в эпигатрии, сонливость, кома. Быстро увеличиваются ощущение слабости в теле и появляется обезвоживание. Могут возникнуть серьезные осложнения: развиваются мышечная атрофия, диафрагмы межреберных мышц. Появляются пептические язвы (кровяные), тромбозы, перфорации, отек легких.

Когда данное осложнение возникает, смертность составляет 60% и выше.

Спровоцировать его могут: беременность, инфекции, дегидратация, интоксикация, массивный выход кальция в кровь, запущенное состояние первичного гиперпаратиреоза.

Лечение гиперпаратиреоза

При гиперпаратиреозе необходимо будет лечение в срочном порядке. Основным в лечении будет хирургическое вмешательство, при гиперкальциемическом кризе вмешательство проводится в экстренном порядке. Большая часть времени уходит на то, чтобы найти опухоли, когда проходит операция. Если обнаружена висцеропатическая форма заболевания, что подтверждено обследованием (высокая концентрация паратгормона), то в таком случае операция проводится даже без проведения топической диагностики.

Операционное вмешательство — один из основных методов, чтобы спасти пациента, если диагноз гиперпаратиреоз или его первичная форма.

Если пациенты возрастом выше пятидесяти лет, то операцию осуществляют:

  • при обнаружении прогрессивного остеопороза;
  • если норма креатинина от возрастной нормы меньше тридцати процентов;
  • если состав Са выше 3 ммоль/л, если есть острые симптомы гиперкальциемии;
  • если имеются осложнения, обусловленные гиперпаратиреозом первичным.

При принятии решения операцию не проводить, больные должны употреблять норму жидкости, которую им необходимо, больше двигаться, чтобы не возникла гиподинамия. При лечении противопоказаны сердечные гликозиды и тиазидовые диуретики. Также нужно следить за артериальным давлением, если у больных постменопауза, прописываются эстрогены. Через полгода нужно проходить обследование. Именно оно позволит определить состав креатинина плазмы, кальция, клиренса креатинина. Каждый год проводить обследование брюшной части с использованием ультразвукового метода.

При гиперплазии паращитовидных желез нужна подсадка желез. Их удаляют и добавляют в предплечье клетчатки.

Прогноз гиперпаратиреоза

Осуществлять прогнозы заболевания можно только в том случае, если заболевание диагностировали на первоначальных сроках и лечение провели вовремя.

Восстановление трудоспособности после лечения у больного костным гиперпаратиреозом связано с тем, насколько сильно была костная ткань повреждена. Если заболевание имело легкую форму, пациент может восстановиться после четырех месяцев, после лечения; при тяжелой форме восстановление происходит на протяжение двух лет. Если заболевание запущено, то трудоспособность будет ограничена.

Почечный гиперпаратиреоз — заболевание более тяжелое. Выздоровление прежде всего зависит от того, насколько были поражены почки до операции. Если операция не будет проводиться, то больные могут остаться инвалидами или умирают от недостаточности в почках.

Прогноз гиперпаратиреоза

Осуществлять прогнозы заболевания можно только в том случае, если заболевание диагностировали на первоначальных сроках и лечение провели вовремя.

Восстановление трудоспособности после лечения у больного костным гиперпаратиреозом связано с тем, насколько сильно была костная ткань повреждена. Если заболевание имело легкую форму, пациент может восстановиться после четырех месяцев, после лечения; при тяжелой форме восстановление происходит на протяжение двух лет. Если заболевание запущено, то трудоспособность будет ограничена.

Почечный гиперпаратиреоз — заболевание более тяжелое. Выздоровление прежде всего зависит от того, насколько были поражены почки до операции. Если операция не будет проводиться, то больные могут остаться инвалидами или умирают от недостаточности в почках.

Профилактика гиперпаратиреоза

После операции назначают обезболивающие лекарства, для того чтобы избежать пневмонии. Также может возникнуть тетания, серьезное осложнение. Образоваться оно может на протяжение 24 часов после хирургического вмешательства или на протяжение нескольких дней и месяцев.

Во время гипокальциемии назначают витамин D. Лечение после операции непосредственно зависит от того, какой характер носит заболевание.

Больным после перенесения операции, необходимо пройти наблюдение в диспансере. Проводить периодические обследование и непосредственно делать рентгенологическое исследование. После операции, когда больные приходят в себя, нормализуются биохимические показатели, но остается деформация, где были переломы.

Если гиперпаратиреоз был вторичным или третичным, то лечение предстоит не легкое. Пересадка почек способна продлить жизнь у заболевших на десять лет и более.

Эффективным методом в лечении является применение витамина D.

Если заболевание имело острую форму, то трудоспособность у больных может резко снизиться или вовсе быть потеряна. А при удалении паратиромы, период восстановления может проходить от шести до двенадцати месяцев. Реабилитационный период из-за изменения, которые произошли в почках или костной ткани, может быть увеличен до трех лет.

Одним из самых хороших способов профилактики заболевания может быть санаторное лечение. В санатории можно пройти лечение с применением грязей, минеральных вод. Также при санаторном лечении всегда имеются квалифицированные специалисты и новейшее оборудование.

Если правильно соблюдать все предписания врача, то лечение будет эффективным. В течение нескольких дней или месяцев можно почувствовать себя значительно лучше после перенесенного заболевание или после хирургического вмешательства. Необходимо также соблюдать назначенную врачом диету, регулярно проходить обследование и сдавать необходимы анализы, для того чтобы определить картину выздоровления. Не стоит подвергать организм сильным нагрузкам, только если они необходимы в ходе лечения. Все изменения, которые происходят в результате лечения, необходимо контролировать и консультироваться с лечащим врачом.

Если назначена диета, необходимо ее соблюдать, так как это в значительной части способствует выздоровлению. Результаты должны быть положительными если все предписания будут соблюдаться вовремя. От правильного лечения зависит скорейшее выздоровление и возвращение к нормальной жизни.

Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз – эндокринопатия, в основе которой лежит избыточная продукция паратгормона паращитовидными железами. Гиперпаратиреоз ведет к повышению уровня кальция в крови и патологическим изменениям, происходящим, в первую очередь, в костной ткани и почках. Заболеваемость гиперпаратиреозом среди женщин отмечается в 2 – 3 раза чаще, чем у мужчин. Гиперпаратиреозу подвержены в большей степени женщины от 25 до 50 лет. Гиперпаратиреоз может иметь субклиническое течение, костную, висцеропатическую, смешанную форму, а также острое течение в виде гиперкальциемического криза. Диагностика включает определение Ca, P и паратгормона в крови, рентгенологическое исследование и денситометрию.

  • Классификация и причины гиперпаратиреоза
    • Первичный гиперпаратиреоз
    • Вторичный гиперпаратиреоз
  • Симптомы гиперпаратиреоза
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение гиперпаратиреоза
  • Прогноз и профилактика гиперпаратиреоза
  • Цены на лечение

Общие сведения

Гиперпаратиреоз – эндокринопатия, в основе которой лежит избыточная продукция паратгормона паращитовидными железами. Гиперпаратиреоз ведет к повышению уровня кальция в крови и патологическим изменениям, происходящим, в первую очередь, в костной ткани и почках. Заболеваемость гиперпаратиреозом среди женщин отмечается в 2 – 3 раза чаще, чем у мужчин. Гиперпаратиреозу подвержены в большей степени женщины от 25 до 50 лет.

Классификация и причины гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз бывает первичным, вторичным и третичным. Клинические формы первичного гиперпаратиреоза могут быть разнообразными.

Первичный гиперпаратиреоз

Первичный гиперпаратиреоз подразделяют на три вида:

I. Субклинический первичный гиперпаратиреоз.

  • биохимическая стадия;
  • бессимптомная стадия (“немая” форма).

II. Клинический первичный гиперпаратиреоз. В зависимости от характера наиболее выраженных симптомов выделяют:

  • костную форму (паратиреоидная остеодистрофия, или болезнь Рекглингхаузена). Проявляется деформацией конечностей, приводящей к последующей инвалидности. Переломы появляются «сами по себе», без травмы, заживают долго и трудно, уменьшение плотности костной ткани ведет к развитию остеопороза.
  • висцеропатическую форму:
  • почечную – с преобладанием мочекаменной болезни тяжелого течения, с частыми приступами почечной колики, развитием почечной недостаточности;
  • желудочно-кишечную форму – с проявлениями язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистита, панкреатита;
  • смешанную форму.
Читайте также:  Магнерот – инструкция по применению, состав, аналоги, цена и отзывы

III. Острый первичный гиперпаратиреоз (или гиперкальциемический криз).

Первичный гиперпаратиреоз развивается при наличии в паращитовидных железах:

  • одной или нескольких аденом (доброкачественных опухолевидных образований);
  • диффузной гиперплазии (увеличения размеров железы);
  • гормонально – активной раковой опухоли (редко, в 1-1,5% случаев).

У 10% пациентов гиперпаратиреоз сочетается с различными гормональными опухолями (опухоли гипофиза, рак щитовидной железы, феохромоцитома). К первичному гиперпаратиреозу также относят наследственный гиперпаратиреоз, который сопровождается другими наследственными эндокринопатиями.

Вторичный гиперпаратиреоз

Вторичный гиперпаратиреоз служит компенсаторной реакцией на длительно имеющийся в крови низкий уровень Ca. В этом случае усиленный синтез паратгормона связан с нарушением кальциево-фосфорного обмена при хронической почечной недостаточности, дефиците витамина D, синдроме мальабсорбции (нарушением всасывания Ca в тонком кишечнике). Третичный гиперпаратиреоз развивется в случае нелеченого длительно протекающего вторичного гиперапартиреоза и связан с развитием автономно функционирующей паратиреоаденомы.

Псевдогиперпаратиреоз (или эктопированный гиперпаратиреоз) возникает при различных по локализации злокачественных опухолях (раке молочной железы, бронхогенном раке), способных продуцировать паратгормоноподобное вещество, при множественных эндокринных аденоматозах I и II типа.

Гиперпаратиреоз проявляется избытком паратгормона, который способствует выведению из костной ткани кальция и фосфора. Кости становятся непрочными, размягчаются, могут искривляться, повышается риск возникновения переломов. Гиперкальциемия (избыточный уровень Ca в крови) приводит к развитию мышечной слабости, выделению избытка Ca с мочой. Усиливается мочеиспускание, появляется постоянная жажда, развивается почечнокаменная болезнь (нефролитиаз), отложение солей кальция в паренхиме почек (нефрокальциноз). Артериальная гипертензия при гиперпаратиреозе обусловлена действием избытка Ca на тонус кровеносных сосудов.

Симптомы гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз может протекать бессимптомно и диагностироваться случайно, при обследовании. При гиперпаратиреозе у пациента одновременно развиваются симптомы поражения различных органов и систем – язва желудка, остеопороз, мочекаменная, желчнокаменная болезни и др.

К ранним проявлениям гиперпаратиреоза относятся быстрая утомляемость при нагрузке, мышечная слабость, головная боль, возникновение трудностей при ходьбе (особенно при подъеме, преодолении больших расстояний), характерна переваливающаяся походка. Большинство пациентов отмечают ухудшение памяти, эмоциональную неуравновешенность, тревожность, депрессию. У пожилых людей могут проявляться тяжелые психические расстройства. При длительном гиперпаратиреозе кожа становится землисто-серого цвета.

На поздней стадии костного гиперпаратиреоза происходит размягчение, искривления, патологические переломы (при обычных движениях, в постели) костей, возникают рассеянные боли в костях рук и ног, позвоночнике. В результате остеопороза челюстей расшатываются и выпадают здоровые зубы. Из-за деформации скелета больной может стать ниже ростом. Патологические переломы малоболезненны, но заживают очень медленно, часто с деформациями конечностей и образованием ложных суставов. На руках и ногах обнаруживаются периартикулярные кальцинаты. На шее в области паращитовидных желез можно пальпировать большую аденому.

Висцеропатический гиперпаратиреоз характеризуется неспецифической симптоматикой и постепенным началом. При развитии гиперпаратиреоза возникает тошнота, желудочные боли, рвота, метеоризм, нарушается аппетит, резко снижается вес. У пациентов обнаруживаются пептические язвы с кровотечениями различной локализации, склонные к частым обострениям, рецидивам, а также признаки поражения желчного пузыря и поджелудочной железы. Развивается полиурия, плотность мочи уменьшается, появляется неутолимая жажда. На поздних стадиях выявляется нефрокальциноз, разиваются симптомы почечной недостаточности, прогрессирующей со временем, уремия.

Гиперкальциурия и гиперкальциемия, развитие кальциноза и склероза сосудов, приводит к нарушению питания тканей и органов. Высокая концентрация Ca в крови способствует поражению сосудов сердца и повышению артериального давления, возникновению приступов стенокардии. При кальцификации конъюнктивы и роговицы глаз наблюдается синдром красного глаза.

Осложнения

Гиперкальциемический криз относится к тяжелым осложнениям гиперпаратиреоза, угрожающим жизни пациента. Факторами риска являются длительный постельный режим, бесконтрольный прием препаратов Ca и витамина D, тиазидных диуретиков (снижают экскрецию Ca с мочой). Криз возникает внезапно при острой гиперкальциемии (Ca в крови 3,5 – 5 ммоль/л, при норме 2,15 – 2,50 ммоль/л) и проявляется резким обострением всех клинических симптомов. Для этого состояния характерны: высокая (до 39 – 40°С) температура тела, острые боли в эпигастрии, рвота, сонливость, нарушение сознания, коматозное состояние. Резко усиливается слабость, возникает обезвоживание организма, особо тяжелое осложнение – развитие миопатии (атрофии мышц) межреберных мышц и диафрагмы, проксимальных отделов туловища. Также могут возникнуть отек легких, тромбозы, кровотечения, перфорации пептических язв.

Диагностика

Первичный гиперпаратиреоз не обладает специфическими проявлениями, поэтому поставить диагноз по клинической картине довольно сложно. Необходима консультация эндокринолога, обследование пациента и трактовка полученных результатов:

  • общего анализа мочи

Моча приобретает щелочную реакцию, определяется экскреция кальция с мочой (гиперкальциурия) и повышение содержания в ней P (гиперфосфатурия). Относительная плотность понижается до 1000, часто бывает белок в моче (протеинурия). В осадке обнаруживаются зернистые и гиалиновые цилиндры.

  • биохимического анализа крови (кальций, фосфор, паратгормон)

Повышается концентрация общего и ионизированного Ca в плазме крови, содержание P ниже нормы, активность щелочной фосфатазы повышена. Более показательным при гиперпаратиреозе является определение концентрации паратгормона в крови (5—8 нг/мл и выше при норме 0,15—1 нг/мл).

  • ультразвукового исследования

УЗИ щитовидной железы информативно только при расположении паратиреоаденом в типичных местах – в области щитовидной железы.

  • рентгенологического исследования, КТ и МРТ

Рентгенография позволяет обнаружить остеопороз, кистозные изменения костей, патологические переломы. Для оценки плотности костной ткани проводится денситометрия. При помощи рентгенологического исследования с контрастным веществом диагностируют возникающие при гиперпаратиреозе пептические язвы в желудочно-кишечном тракте. КТ почек и мочевыводящих путей выявляет камни. Рентгенотомография загрудинного пространства с пищеводным контрастированием бариевой взвесью позволяет выявить паратиреоаденому и ее местоположнение. Магнитно–резонансная томография по информативности превосходит КТ и УЗИ, визуализирует любую локализацию околощитовидных желез.

  • сцинтиграфии паращитовидных желез

Позволяет выявить локализацию обычно и аномально расположенных желез. В случае вторичного гиперпаратиреоза проводят диагностику определяющего заболевания.

Лечение гиперпаратиреоза

Комплексное лечение гиперпаратиреоза сочетает операционную хирургию и консервативную терапию медикаментозными препаратами. Основным способом лечения первичного гиперпаратиреоза служит хирургическая операция, заключающаяся в удалении паратиреоаденомы или гиперплазированных паращитовидных желез. На сегодняшний день хирургическая эндокринология располагает малоинвазивными методиками хирургических вмешательств, проводимых при гиперпаратиреозе, в том числе и с применением эндоскопического оборудования.

Если у пациента был диагностирован гиперкальциемический криз, необходимо проведение операции по экстренным показаниям. До операции обязательно назначение консервативного лечения, направленного на снижение Ca в крови: обильное питье, внутривенно – изотонический раствор NaCl, при отсутствии почечной недостаточности – фуросемид с KCl и 5% глюкозой, экстракт щитовидных желез скота (под контролем уровня Ca в крови), бифосфонаты (памидроновая к-та и этидронат натрия), глюкокортикоиды.

После оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей паращитовидных желез проводится лучевая терапия, также применяют противоопухолевый антибиотик – пликамицин. После хирургического лечения у большинства пациентов снижается количеств Ca в крови, поэтому им назначают препараты витамина D (в более тяжелых случаях – соли Ca внутривенно).

Прогноз и профилактика гиперпаратиреоза

Прогноз гиперпаратиреоза благоприятен только в случае раннего диагностирования и своевременного проведения хирургического лечения. Восстановление нормальной трудоспособности пациента после оперативного лечения костного гиперпаратиреоза зависит от степени поражения костной ткани. При легком течении заболевания работоспособность восстанавливается после хирургического лечения примерно в течение 3 – 4 месяцев, в тяжелых случаях – в течение первых 2 лет. В запущенных случаях могут остаться ограничивающие трудоспособность деформации костей.

При почечной форме гиперпаратиреоза прогноз на выздоровление менее благоприятный и зависит от выраженности поражения почек на дооперационном этапе. Без хирургического вмешательства пациенты, обычно, становятся инвалидами и умирают от прогрессирующей кахексии и хронической почечной недостаточности. При развитии гиперкальциемического криза прогноз определяется своевременностью и адекватностью проводимого лечения, летальность при этом осложнении гиперпаратиреоза составляет 32 %.

При имеющейся хронической почечной недостаточности имеет значение медикаментозная профилактика вторичного гиперпаратиреоза.

Гиперпаратиреоз – симптомы и лечение

Что такое гиперпаратиреоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Курашова О. Н., эндокринолога со стажем в 27 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Гиперпаратиреоз — это эндокринное заболевание, развивающееся при чрезмерном количестве паратиреоидного гормона (паратгормона) в организме, который выделяется околощитовидными железами.

Существуют разные формы данного нарушения.

Первичный гиперпаратиреоз помимо нарушения околощитовидных желёз и избыточного выделения паратиреоидного гормона сопровождается верхне-нормальным или повышенным содержанием кальция в крови. Среди эндокринных заболеваний он встречается довольно часто: по распространённости эта форма гиперпаратиреоза находится на третьем месте после сахарного диабета и патологий щитовидной железы.

Ежегодная заболеваемость первичной формой составляет около 0,4–18,8% случаев на 10000 человек, а после 55 лет — до 2% случаев. [6] [12] У женщин эта патология возникает чаще, чем у мужчин — примерно 3:1. Преобладающее число случаев первичного гиперпаратиреоза у женщин приходится на первое десятилетия после менопаузы.

Первичный гиперпаратиреоз может быть как самостоятельным заболеванием, так и сочетаться с другими наследственными болезнями эндокринной системы. [1] [12] Он проявляется многосимптомным поражением различных органов и систем, что приводит к значительному снижению качества жизни с последующей инвалидизацией, а также к риску преждевременной смерти.

Причины возникновения связаны с развитием в одной или нескольких околощитовидных железах таких патологий, как:

  • солитарная аденома — до 80-85% случаев;
  • гиперплазия (диффузное увеличение желёз) — до 10-15 % случаев;
  • рак — до 1-5% случаев;
  • спорадические заболевания — до 90-95% случаев.

В 5% случаев на возникновение первичного гиперпаратиреоза влияет наследственность.

При вторичном гиперпаратиреозе кроме общих клинических признаков заболевания отличается снижением кальция и повышением фосфора в крови. Эта форма болезни обычно развивается как реакция компенсации и сочетает в себе усиленный синтез паратгормона и изменения в паращитовидных железах. Как правило, обнаруживается при синдроме недостаточного всасывания кальция в тонком кишечнике, дефиците витамина D и хронической почечной недостаточности.

Третичный гиперпаратиреоз развивается в случае аденомы околощитовидной железы и повышенном выделении паратгормона в условиях длительного вторичного гиперпаратиреоза.

Псевдогиперпаратиреоз развиваться п ри других злокачественных опухолях, которые способны продуцировать вещество, похожее на паратгормон.

Симптомы гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз протекает длительно и бессимптомно и может быть выявлен случайно во время обследования по поводу другого заболевания.

У пациентов с гиперпарат иреозом одновременно возникают симптомы поражения различных органов и систем: язва желудка, остеопорозные проявления, мочекаменная и желчнокаменная болезни и другие. При пальпации шеи в зоне паращитовидных желёз можно нащупать достаточно большую “аденому”.

Развивается быстрая утомляемость при физической повседневной нагрузке, мышечная слабость, ноющая головная боль, затруднение при ходьбе (особенно во время подъёма по лестнице или при преодолении больших расстояний), формируется как бы переваливающаяся походка.

У большинства людей с гиперпаратиреозом нарушено восприятие и память, они эмоционально неуравновешенны, тревожны, депрессивны.

При опросе пациенты с подозрением на нарушение функции околощитовидных желёз обычно жалуются на:

  • длительно существующие боли в костях рук и ног, неровности и деформирующие изменения, возникающие при надавливании, частые судороги в ногах;
  • эмоциональную неустойчивость, беспокойство и нарушение концентрации внимания, возникающее при нахождении в обществе;
  • частое желание пить жидкость — вплоть до жажды с учащённым мочеиспусканием (не связанное с сахарным или несахарным диабетом);
  • прерывистое нарушение сна и значительную утомляемость при выполнении любой работы;
  • неуверенность и шаткость при ходьбе;
  • повышенную потливость всего тела и конечностей;
  • периодические сердцебиения днём и ночью;
  • искривления и переломы (в основном трубчатых костей) при непредсказуемых обстоятельствах (даже при движениях лёжа в постели) — возникает в позднем периоде заболевания, сопровождается ноющими болями в позвоночнике.

Если патологический процесс в костях продолжает развиваться, это может стать причиной расшатывания и выпадения здоровых зубов, а также деформации костей скелета, в связи с которой пациенты становятся ниже ростом. Возникающие переломы очень медленно восстанавливаются, часто с деформациями р ук и ног и образованием непрочных суставов. На конечностях появляются кальцинаты — результат отложения солей.

У женщин с повышенной функцией щитовидной железы в менопаузе риск костных осложнений возрастает.

В большинстве случаев первые проявления гиперпаратиреоза сопровождаются:

  • давно диагностированными нарушениями опорно-двигательного аппарата;
  • хроническими заболеваниями почек (мочекаменная болезнь, отложение солей кальция в почках);
  • нарушениями желудочно-кишечного тракта (панкреатит и кальцинат поджелудочной железы);
  • выраженными, ранее нелеченными нейрокогнитивными и психическими расстройствами;
  • артериальной гипертензией в сочетании с гипертрофией миокарда левого желудочка (утолщением стенок сердца), а также нарушением проводимости и ритма сердца — зависят от уровня паратгормона.

При развитии поражения сосудов в виде кальциноза и склероза нарушается питание тканей и органов, а повышенный уровень кальция в крови способствует развитию и ухудшению ишемической болезни сердца.

Гиперпаратиреоз с нехарактерными симптомами и постепенным началом часто сопровождается:

  • тошнотой, периодическими желудочными болями, рвотой, метеоризмом, снижением аппетита, резким падением веса;
  • возникновением пептических язв с кровотечениями;
  • поражением поджелудочной железы и желчного пузыря;
  • на поздних стадиях — нефрокальцинозом, признаками прогрессирующей почечной недостаточности с последующей уремией (крайне опасным отравлением организма).

Патогенез гиперпаратиреоза

Кальций является важным компонентом, который влияет на прочность костей и обменные процессы в организме. В норме уровень кальция, а также фосфора поддерживает паратгормон, выделяемый околощитовидными железами.

При аденоме или ином нарушении этих желёз взаимосвязь кальция и паратгормона нарушается: если раньше повышенное содержания кальция сдерживало уровень паратгормона, то теперь развивается дефект рецепторов, чувствительных к кальцию, которые расположены на поверхности главных клеток паращитовидных желёз.

В связи с этим в организме происходит ряд нарушений:

  • активируются остеобласты (молодые клетки костей) и увеличивается количество остеокластов (клеток, уничтожающих старые костные ткани), что приводит к ускорению естественного разрушения (растворения) костей и костеобразования — если уровень паратгормона повышен довольно длительно, то процессы разрушения начинают преобладать;
  • снижается почечный порог обратного всасывания фосфатов (проявляется гипофосфатемией и гиперфосфатурией);
  • в кишечнике всасывается дополнительное количество кальция; [2][7][9]
  • в случае гиперплазии (увеличения количества клеток паращитовидных желёз) происходит нерегулируемая гиперпродукция паратгормона. [17]

При избытке паратгормона усиливается выведение из костной ткани кальция и фосфора. Клинически это проявляется изменениями в костях: их искривлением и размягчением, возникновением переломов. При этом уровень кальция в костях снижается, а его уровень в крови заметно увеличивается, т. е. возникает гиперкальциемия. Она проявляется мышечной слабостью, избыточным выделением минералов с мочой при усиленном мочеиспускании и постоянной жаждой, что приводит к почечнокаменной болезни и нефрокальцинозу — накоплению и отложению солей кальция в главной ткани почек. Также избыток кальция в крови становится причиной нарушения тонуса сосудов и возникновения артериальной гипертензии. [1] [12]

У пациентов с первичным гиперпаратиреозом часто наблюдается острая нехватка витамина D, а после оперативного лечения заболевания повышается вероятность развития синдрома голодных костей — последствия гиперкальциемии. [15]

Классификация и стадии развития гиперпаратиреоза

Как уже говорилось, бывает первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз. При этом первичную форму заболевания разделяют на три вида:

  • субклинический — заболевание развивается без явных проявлений, можно заподозрить только по результатам биохимии крови;
  • клинический — возникают выраженные симптомы болезни (нарушения опорно-двигательного аппарата, почек и ЖКТ);
  • острый первичный — возникновение гиперкальциемического криза.

Согласно МКБ 10, выделяют четыре формы заболевания:

  • первичный гиперпаратиреоз;
  • вторичный гиперпаратиреоз;
  • иные формы гиперпаратиреоза;
  • неуточнённый гиперпаратиреоз.
Читайте также:  Белый ореол вокруг родинки: опасность рядом? Почему появляются родимые пятна. Какие виды считаются опасными. Способы лечения

Другая классификация гиперпаратиреоза, опубликованная в 2014 году, по степени выраженности симптомов разделяет заболевание на три формы:

  • нормокальциемическую — определяется неизменными показателями общего и ионизированного кальция (с поправкой на альбумин), а также паратгормона за весь период наблюдения (двукратное определение этих показателей с интервалом в 3-6 месяцев);
  • мягкую — можно установить при появлении жалоб (низкотравматичных переломов) и лабораторном подтверждении умеренно повышенного уровня кальция и паратгормона в крови;
  • манифестную — возникает впервые, причём остро, сопровождается нарушениями костной ткани или внутренних органов, возникает риск развития гиперкальциемического криза.

В зависимости от того, какие именно органы или системы поражены, выделяют:

  1. костный гиперпаратиреоз — де формация конечностей, внезапные переломы, возникающие как бы сами по себе, остеопороз с возможными кистозными образованиями, болезнь Реклингхаузена;
  2. висцеральный гиперпаратиреоз — поражением внутренних органов:
  3. почечный — отличается тяжёлым течением, возникают частые приступы почечной колики, возможно развитие почечной недостаточности;
  4. желудочно-кишечный — холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
  5. смешанный гиперпаратиреоз — одновременное возникновение костных и висцеральных нарушений.

Осложнения гиперпаратиреоза

Длительное течение заболевания сказывается на формировании костей. Так, н а поздних стадиях вовремя не диагностированного гиперпаратиреоза наблюдаются:

  • разрушение дистальных или концевых фаланг конечностей;
  • сужение дистального отдела ключиц;
  • очаги разрушения костей черепа;
  • бурые опухоли длинных костей.

Самое тяжёлое осложнение гиперпаратиреоза — гиперкальциемический криз. Он возникает внезапно после резкого повышения уровня кальция в крови до 3,5-5 ммоль/л (в норме этот показатель составляет 2,15-2,50 ммоль/л). [17] Проявляется резким обострением всех симптомов гиперпаратиреоза.

Пусковые механизмы осложнения — острые инфекционные заболевания (чаще всего ОРВИ), внезапный перелом, длительный постельный режим, беременность, бесконтрольный приём препаратов, содержащих кальций и витамин D, а также тиазидных мочегонных средств.

Риск возникновения криза зависит от того, насколько повышен уровень кальция в крови. [17]

Гиперпаратиреоз

уролог / Стаж: 27 лет

Дата публикации: 2019-03-27

уролог / Стаж: 28 лет

Гиперпаратиреоз (фиброзная генерализованная остеодистрофия, фиброзно-кистозный остит, синдром Бернета) — это очень распространённое эндокринное заболевание, характеризующееся избыточным продуцированием паратгормона в результате увеличения (гиперплазии) паращитовидных желез или формирования опухоли в них. Это выражается очевидным нарушением кальций-фосфорного равновесия, разрушением костей, снижением движения фосфата из канальцев почек в кровь, вызывая усиление концентрации кальция в крови (гиперкальциемию), снижение уровня фосфора. Данные трансформации являются пособниками нарушений функционирования почек, формированию камней и кальцификатов в паренхиме почек, повышенная в итоге изменений всасываемость кальция в кишечнике провоцирует развитие язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка, панкреатита. Высвобожденный из базового депо (костей) кальций провоцирует остеопороз (хрупкость, ломкость костей от разрежения плотности костной ткани).

Заболевание гиперпаратиреозом — проблема № 3 в эндокринологии, после патологии щитовидной железы и сахарного диабета, основной «виновник» гиперкальциемии, который приводит к поражениям костной, мочевыводящей, сердечно-сосудистой систем, ЖКТ и прочих органов/тканей.В большинстве случаев этот недуг имеет мягкую форму течения с маловыраженными симптомами, поэтому не так просто обнаруживается — необходима тщательная диагностика.

Базовая роль паратгормона, выделяемого паращитовидными железами, выражается в стабилизации постоянного содержания кальция в крови, что претворяется в действительность влиянием паратгормона на костную ткань, кишечник и почки, от работы которых зависит обмен кальция в организме. Известно, что костная ткань — основное депо кальция, в ней содержится 99% этого макроэлемента, а функционал кишечника и почек обеспечивает мощность всасывания и выведения его из организма.

Уровень кальция в крови регулирует продуцирование паратгормона по типу отрицательной связи с участием рецепторов, чувствительных к кальцию, в клетках паращитовидной железы.

Классификация гиперпаратиреоза

Медицина выделила следующие виды гиперпаратиреоза:

  1. Первичный гиперпаратиреоз возникает на фоне повышенной выработки паратгормона, что обуславливает увеличение размеров паращитовидной железы (в 15-20% случаев) или рост аденомы в ней (в 80-85% случаев). Также он выражается или формированием множественной аденомы (в 4-5% случаев), или образованием карциномы и множественной эндокринной неоплазии (в 1-3% случаев). К этой же форме относят патологию, зависящую в значительно мере от генетической предрасположенности к заболеваниям эндокринной системы. Первичным гиперпаратиреозом в два раза чаще болеют женщины (а в период постменопаузы — в пять раз чаще), чем мужчины, в возрасте от 20 до 70 лет, апогей заболеваемости — 40-60 лет на фоне большого количества недообследованности населения.
  2. Вторичный гиперпаратиреоз обычно развивается в связи с дефицитом кальция в организме, а также может возникнуть от недостатка витамина D.В итоге паращитовидная железа начинает усиленно вырабатывать паратгормон, стараясь компенсировать их нехватку. Кроме того, к дефициту кальция в организме приводят нарушения в работе ЖКТ, который отвечает за всасываемость кальция и витамина D в кровь.
  3. Третичный гиперпаратиреоз — отклонение, развивающееся по причине автономного функционирования аденомы паращитовидной железы при продолжительном течении вторичного гиперпаратиреоза.
  4. Псевдогиперпаратиреоз развивается в результате чрезмерного продуцирования паратгормона эктопическими новообразованиями.

По клиническим проявлениям гиперпаратиреоз делят на две формы:

  1. Мягкую, объединившую немалое количество малосимптомных и асимптомных видов заболевания, отличающихся повышенным уровнем паратгормона и кальция, не имеющую при этом четко выраженной клиники. Только иногда встречаются слабость, утомляемость, ослабление памяти, периодические боли в суставах и костях, снижение плотности костной ткани, что увеличивает риск переломов при минимуме неосторожных действий, хондрокальциноз (изменения в суставах) и прочее.
  2. Манифестную, подразделяемую на костную, висцеральную с явным поражением почек при первичном гиперпаратиреозе (в 60%) и смешанную (совмещенную с раком щитовидной железы), причем висцеральные разлады встречаются в 65% случаев.

Осложнения гиперпаратиреоза

Угрожающее жизни пациента осложнение гиперпаратиреоза —гиперкальциемический криз, развивающийся при достижении повышенного уровня общего кальция в сыворотке крови>3,6 ммоль/л (>14 мг%) и пониженного содержания фосфора.

Наиболее часто причиной криза служит первичный гиперпаратиреоз, течение которого обусловлено высокой гиперкальциемией. Другой причиной может явиться злокачественная опухоль с секретом ПТГ-связанного протеина и тяжёлая интоксикация витамином D.

В основе криза лежит увеличение секреции ПТГ или ПТГ-связанного протеина, в результате чего резко усиливается разрушение/размягчение костной ткани и выведение из неё кальция, увеличивается обратное поглощения кальция почками и наблюдается быстрое нарастание концентрации кальция в сыворотке крови.

Для гиперкальциемического криза характерны:

  • внезапное тяжёлое состояние пациента;
  • отсутствие аппетита, отказ от еды, тошнота, непрерывная рвота, разлад дефекации, сильная мышечная слабость, боли в суставах, мышцах, брадикардия;
  • повышенное мочеотделение, неутолимая жажда, позднее — уменьшение количества суточной мочи;
  • температура тела до 40 градусов;
  • резкие спазмы в животе могут привести к разрыву слизистой, прободению язвы;
  • симптомы почечной недостаточности вплоть до уремической комы;
  • вялость, апатия, сонливость, оцепенение, утрата произвольной деятельности наряду с сохранением рефлексов, потеря памяти, психические нарушения (галлюцинации, бред,судороги);
  • сердечная недостаточность, коллапс, отек легких, кома и летальный исход при отсутствии лечения.

Гиперкальциемический криз могут спровоцировать:

  • неожиданный аномальный перелом;
  • инфекционные заражения;
  • отравления;
  • беременность;
  • диета, перенасыщенная кальцием;
  • лечение антацидными и ощелачивающими препаратами.

Прогноз гиперпаратиреоза

Эпилог заболевания обусловлен его причинами и своевременностью предпринятого лечения, естественно, что благоприятным он будет при вовремя проведенной диагностике и терапии. Отсутствие очевидных разрушений костно-мышечной системы предполагает полное восстановление после гиперпаратиреоза.

Радикальная хирургическая терапия в несомненном преимуществе случаев повышает качество жизни пациентов, приводит к регрессу костных и висцеральный разрушений.

Поражение почек делает невозможным стойкую ремиссию без хирургического лечения.

Прогнозировать завершение гиперкальциемическогокриза можно, исходя из неотложных и эффективных мер при его терапии.

Необходимо учитывать, что развитие сильных поражений почек и костной ткани, существенно снижают надежды на полное выздоровление.

Профилактика гиперпаратиреоза

Чтобы не возник гиперпаратиреоз, необходимо периодически исследовать кровь на содержание кальция, паратгормона, особенно при наличии сбоев в работе эндокринной системы, стараться постоянно поддерживать достаточную для организма насыщенность кальцием, витамином D, находясь под наблюдением врача-эндокринолога.

Причины гиперпаратиреоза

Для такого заболевания, как гиперпаратиреоз, причины развития— это факторы, считающиеся главенствующими:

  • наследственная предрасположенность;
  • различные интоксикации организма;
  • радиационное поражение/постоянный радиационный фон;
  • лекарственные средства с включениями соединений алюминия и лития;
  • неблагоприятная окружающая среда;
  • дефицит кальция в рационе;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • гиповитаминоз D;
  • патологии костной системы типа остеомаляции, деформирующей остеодистрофии.

Симптомы гиперпаратиреоза

Клиническая панорама гиперпаратиреоза весьма многолика, хотя довольно часто она полностью или частично отсутствует, болезнь развивается весьма постепенно.

Гиперпаратиреоз симптомы имеет с начала болезни весьма общего характера, их сложноконкретизировать:

  • слабость, сонливое состояние;
  • нарушенное пищеварение, тошнота, рвота, боли внутри живота;
  • боли в костях и суставах, но постепенно процессы усугубляются.

Первичный гиперпаратиреоз проявляется следующими главными симптомами:

  • остеопороз (остеопатия);
  • патологии как результат поражения почечных клубочков и паренхимы — нефрокальциноз, нефрокалькулез, иногда почечная недостаточность;
  • отложение кальция фосфата в роговицу глаза — лентовиднаякератопатия — как признак запущенности заболевания;
  • поражения почек (особенно с образованием в них камней, что может являться единственным признаком заболевания), проявляются жаждой, увеличением количества суточной мочи;
  • нарушение функций внутренних органов (висцеральный синдром) приводит к таким итогам, как желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь 12-перстной кишки и желудка, калькулезный панкреатит;
  • прогрессирующая нервно-мышечная дистрофия (миопатия), аритмия, гипертония, ослабление сердечной мышцы (кардиопатия), головные боли, парезы;
  • поражение костно-суставного аппарата, особенно деформация позвонков и конечностей, делает больногочеловека ниже ростом, появляется «утиная» (раскачивающаяся) походка с частыми спотыканиями и трудностью передвижения ног, артриты, подагра, в результате сдавливания нервных корешков и спинного мозга появляются сбои в работе органов малого таза, боли;
  • расстройство личности (психопатия), психозы, депрессия;
  • васкулярные расстройства: из-за междуклеточного накопления кальция ужесточаются мембраны красных кровяных телец, а снижение их эластичности повреждает капилляры, нарушается кровообращения, формируется катаракта; по той же причине у тромбоцитов повышается способность к склеиванию, что может привести к образованию тромбов;
  • анемия и лихорадка — в тяжёлых случаях гиперпаратиреоза.

Увеличенные паращитовидные железы изменяют показания анализов, указывая на высокую концентрацию кальция в крови, в моче, высокое содержание паратгормонов и прочее.

Диагностика гиперпаратиреоза

При наличии явных симптомов, вызывающих подозрение нагиперпаратиреоз, а также почечно-каменная/желчнокаменная/язвенная болезни у пациента, ему следует пройти ряд обследований:

  • методы визуализации позволяют определить увеличение паращитовидной железы;
  • исследования мочи и крови(неоднократно) на уровень кальция, фосфора в крови, паратгормона и прочих необходимых данных;
  • исследование крови на уровень щелочной и кислой фосфатазы, остеокальцина;
  • исследование уровня С-терминальноготелопептида коллагена I типа, который раскрывает картину активности разрушения костной ткани (костной резорбции);
  • УЗИ (ультразвуковое исследование) почек, органов эндокринной и пищеварительной системы эффективно в 70-80% случаев с нарушениями кальций-фосфатного равновесия для уточнения причины этого процесса;
  • компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томографии (МРТ) дают точность результатов исследования до 90% случаев заболевания;
  • сцинтиграфия щитовидной и паращитовидных желез с технетрилом как наиболее точный современный метод исследования, предоставляет возможность не только диагностировать аденомы у больного, но и отслеживать результативность различных методов лечения;
  • рентгенологическое исследование и рентгеноденситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциеметрия) поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедренной кости и предплечья проводится с целью определения уровня пораженности костей и мышц пациента, степени остеопороза, тяжелые разрушения костей, фиброзно-кистознуюостеодистрофию, наличие переломов и т.п.;
  • исследование радиоизотопами совместно с УЗИ отличается самой высокой чувствительностью и информативностью;
  • проведение электрокардиограммы необходимо для обнаружения потенциальных патологий работы сердечно-сосудистой системы.
  • При трактовке всех анализов учитывается разлад в принципе обратной отрицательной связи уровня кальция и продуцированием паратгормона при гиперпаратиреозе.

При подозрении на гиперпаратиреоз диагностика предполагает применение комплексных исследовательских мероприятий, что будет наиболее оптимально. При установлении гиперкальциемического криза необходимы срочные меры по снижению уровня кальция в крови.

Дифференциальная диагностика гиперпаратиреоза проводится с состояниями и заболеваниями, имеющими симптомы гипекальциемии, как псевдогиперпаратиреоз, аденому, вторичные опухоли в костях, третичный гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, хроническую недостаточность надпочечников, заболевания крови и прочие.

Лечение гиперпаратиреоза

Тактика лечения избирается в зависимости от причин заболевания:

  • при бессимптомном течении заболевания применяется медикаментозная терапия, но с риском получения осложнений, хотя сегодня существуют высокотехнологические препараты, способные решить и эту проблему без оперативного вмешательства;
  • аденомапаращитовидной железыудаляется хирургическим путём;
  • гиперплазия тканей железырешается резекцией нескольких долей или полное удаление железы (при безвыходном положении), что противопоказано при гиперкальциемическом кризе и тяжёлом состоянии пациента с очень высокими показателями кальция в крови, когда первоначально нормализуется состояние больного форсированным диурезом, длящимся иногда до двух суток;
  • при отсутствии нарушений почечных функций применяется ускоренное выведение кальция препаратами натрия, однако данное лечение может повысить риск образования кальцификатов в организме и привести к развитию почечной/сердечно-сосудистойнедостаточности.
  • дефицит кальция в костях нормализовать следует созданными для этого препаратами.

При мягкой форме течения гиперпаратиреоза хирургическое вмешательство может быть показано при условиях:

  • уровень кальция в кровиверхнего предела нормы выше, чем на 0.25 ммоль/л;
  • пациент моложе 50 лет;
  • плотность костной ткани снижена более −2.5 SD по Т-критерию у женщин в постклимактерическом периоде и у мужчин после 50 лет;
  • скорость фильтрации в клубочках ниже 60 мл/мин.

Когда поставлен диагноз «гиперпаратиреоз», лечение при его осложнениях осуществляется по следующей схеме:

  • нахождение пациента в отделении интенсивной терапии;
  • введение жидкости физраствора внутривенно;
  • приём диуретиков;
  • контроль за уровнем калия и магнезии в сывороткекрови;
  • терапия, выводящая кальций из кости (бифосфонаты, кальцитонин, пликамицин, буферный нейтральный фосфат).

Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.

Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз – эндокринное заболевание хронической природы, обусловленное “перепроизводством” паратгормона, паратиреокрина, ПТГ – гормонов паращитовидных желез из-за их гиперплазии или в результате образования аденомы.

Гиперпаратиреоз: классификация

Классификация этого заболевания очень простая. В зависимости от причины повышенной концентрации в организме гормона паращитовидных желез, гиперпаратиреоз бывает:
1. Первичным.
2. Вторичным.
3. Третичным.
4. Псевдогиперпаратиреоз.

Гиперпаратиреоз: причины

Причины возникновения гиперпаратиреоза очень разные. Рассмотрим их.

Первичный гиперпаратиреоз вызывается первичным поражением паращитовидной железы. В подавляющем большинстве случаев (85%) этой патологией является аденома (опухоль) одной из желез. Иногда (в 5%) встречаются несколько опухолей, которые поражают сразу несколько желез, еще реже первичным поражением бывает рак, который, как правило, развивается в результате облучения шеи и головы.
Так же бывают случаи первичной гиперплазии паращитовидных желез, что характерно для молодого возраста и, как правило, на фоне других эндокринных заболеваний. А вот аденомы чаще всего развиваются в пожилом возрасте и преимущественно у женщин в период менопаузы.

Вторичный гиперпаратиреоз возникает в результате понижения концентрации кальция в крови вследствие различных заболеваний при здоровых паращитовидных железах. Для компенсации состояния низкого уровня кальция начинается производство гормонов околощитовидных желез, что вызывает гиперкальцемию. Но если, в результате тяжелых хронических заболеваний, низкий уровень кальция продолжает быть долгое время, то возникает вторичный гиперпаратиреоз. Самыми распространенными причинами вторичного гиперпаратиреоза бывает тяжелая патология почек и синдром мальабсорбции – нарушение процесса усвоения биоактивных соединений в желудке. Исходя из этого, выделяют почечную и кишечную формы вторичного гиперпаратиреоза.
Самые высокие риски развития вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся на гемодиализе – около 60% случаев, и у больных, которые перенесли частичное удаление желудка (около 30%).

Третичный гиперпаратиреоз возникает когда из-за продолжительной стимуляции паращитовидных желез состоянием гипокальцемии начинает развиваться гиперплазия их железистой ткани. Третичный гиперпаратиреоз был впервые описан у больных, хорошо перенесших трансплантацию почки. И как оказалось успешное восстановление функциональности почки не оказало никакого влияния на высокий уровень паратгормона.

Читайте также:  Гемангиома: лечение народными средствами в домашних условиях

Псевдогиперпаратиреоз вызывается развитием злокачественной опухоли, в которой имеются клетки секретирующие паратгормон.

Гиперпаратиреоз: симптомы

Есть немало случаев, когда гиперпаратиреоз протекает бессимптомно и в этом случае диагностировать его удается случайно.

Самое раннее проявление гиперпаратиреоза:
– мышечная слабость;
– головные боли;
– очень быстрая утомляемость при незначительных физических нагрузках (даже при ходьбе);
– частые депрессии;
– психологическая неуравновешенность;
– резкое ухудшение памяти;
– изменение цвета кожи.

На более поздней стадии гиперпаратиреоза проявляются следующие симптомы:
– деструктуризация и патологические переломы костей;
– боли в конечностях;
– боли в позвоночнике;
– выпадение зубов;
– очень медленной заживление переломов;
– обнаруживается аденома паращитовидных желез;
– проявляются периартикулярные кальцинаты (на ногах и руках).

При гиперпаратиреозе у больного могут одновременно проявляться симптомы патологий различных органов:
– остеопороз;
– желчекаменная и мочекаменная болезни;
– язва желудка.

Кроме всего прочего, висцеропатический гиперпаратиреоз проявляется следующими симптомами:
– боли в желудке;
– тошнота и рвота;
– метеоризм;
– наблюдается снижение веса на фоне потери аппетита;
– поражение поджелудочной железы и желчного пузыря;
– появление пептических язв;
– развивается полиурия;
– на поздних стадиях появляется нефрокальциноз и почечная недостаточность.

Так же симптомами гиперпаратиреоза являются гиперкальциемия и гиперкальциурия, что приводит к поражению сосудов, а впоследствии, и к появлению стенокардии.

Гиперпаратиреоз: осложнения

Самым тяжелым осложнением гиперпаратиреоза является гиперкальциемический криз, который вполне даже может угрожать жизни человека. Состояние криза характеризуется высокой температурой тела, нарушение сознания и даже коматозом, возникает резкая слабость и наступает постепенное обезвоживание организма. Постепенно это может перейти в атрофию мышц, отек легких, тромбозы.

Гиперпаратиреоз: диагностика

Самое тяжелое – это выявить первичный гиперпаратиреоз, потому что он практически никак себя не проявляет какими-нибудь специфическими симптомами.

В первую очередь необходимо выполнить общий анализ мочи на содержание в ней кальция, фосфата, белка.

УЗИ щитовидки необходимо для выявления аденом в типичных для них местах.

С помощью рентгенографии определяют остеопороз, переломы, кистозные патологии костей.
Рентгенологические исследования показывают наличие пептических язв в ЖКТ
Компьютерная томография почек помогает определить наличие камней.
МРТ позволяет визуализировать околощитовидные железы.
При помощи сцинтиграфии паращитовидных желез проявляют их локализацию.

Вторичный гиперпаратиреоз определяется диагностикой фонового заболевания.

Гиперпаратиреоз: лечение

Самый эффективный метод терапии гиперпаратиреоза – это комплексное лечение с использованием медикаментозных препаратов и хирургии.

Хирургическая операция заключается в удалении аденомы паращитовидных желез, либо ее гиперплазированных тканей.
Но до операции необходимо медикаментозное лечение, которое направлено на снижение концентрации кальция в организме и на повышение иммунного статуса больного.

После удаления опухоли обычно проводят лучевую терапию с применением антибиотика – пликамицина. И тут снова встает вопрос о применении иммунного препарата, который восстанавливает функциональность иммунной системы человека и зачастую это оказывается самым главным фактором в успешном исходе лечения гиперпаратиреоза.

Именно для этих целей и применяется иммуномодулятор Трансфер фактор.
Основу этого препарата составляют одноименные иммунные молекулы, которые, попадая в организм, выполняют три функции:
– устраняют сбои эндокринной и иммунной систем;
– являясь информационными частицами (той же природы, что и ДНК), трансферфакторы “записывают и хранят” всю информацию о чужеродных агентах – возбудителях различных заболеваний, которые (агенты) вторгаются в организм, и при повторном их вторжении, “передают” эту информацию иммунной системе, которая нейтрализует эти антигены;
– устраняют все побочные явления, вызываемые применением других лекарственных препаратов.

Имеется целая линейка этого иммуномодулятора, из которой Трансфер фактор Эдванс и Трансфер фактор Глюкоуч используются в программе “Эндокринная система” для профилактики эндокринных заболеваний, в т.ч. и гиперпаратиреоза. По оценкам многих известных ученых для этих целей лучшего препарата нет.
Может случиться, что после проведения комплексной терапии гиперпаратиреоза с применением Трансферфактора, необходимость в хирургическом вмешательстве отпадет. Все это решает соответствующий врач, поэтому обязательно консультируйтесь с ним.

Гиперпаратиреоз: прогноз

В случаях ранней диагностики этого заболевания прогноз благоприятный.
После операции, при легких формах гиперпаратиреоза, прежняя трудоспособность восстанавливается в течение 3-4 месяцев, при тяжелых формах – в течение 2-ух лет, в очень тяжелых случаях в результате деформации костей может остаться ограничение трудоспособности.

Почечная форма гиперпаратиреоза самая тяжелая и ее прогноз менее благоприятен и без лечения заболевание может привести к летальному исходу из-за прогрессирующей почечной недостаточности.

Гиперпаратиреоз: причины, симптомы и лечение

Гиперпаратиреоз — это состояние, при котором паращитовидные железы вырабатывают слишком много паратиреоидного гормона. Для гиперпаратиреоза характерно повышение уровня кальция в крови, что без лечения приводит к целому ряду проблем.

У человека имеется четыре паращитовидные железы, расположенные вблизи щитовидной железы. Они выделяют паратиреоидный гормон, который отвечает за регулирование уровня кальция в организме.

МКБ-10

E21 — Гиперпаратиреоз и другие нарушения паращитовидной (околощитовидной) железы.

Виды и причины гиперпаратиреоза

Существует три типа гиперпаратиреоза:

Первичный гиперпаратиреоз

Этот тип гиперпаратиреоза развивается, когда есть проблема с паращитовидными железами. Одна или несколько паращитовидных желез становятся сверхактивными, что приводит к избытку паратиреоидного гормона. Вследствие этого уровень кальция в организме повышается. В некоторых случаях причиной первичного гипертиреоза может быть опухоль на одной или нескольких железах.

Вторичный гиперпаратиреоз

Вторичный гиперпаратиреоз не возникает из — за проблем с паращитовидной железой. Основное заболевание — например, болезнь почек или низкий уровень витамина D — вызывает снижение уровня кальция в организме. Это приводит к тому, что паращитовидные железы начинают выделять дополнительный паратиреоидный гормон.

Третичный гиперпаратиреоз

Этот тип возникает, когда у человека уже давно существует вторичный гиперпаратиреоз. Третичный гиперпаратиреоз обычно встречается у людей с проблемами почек.

Гиперпаратиреоз — симптомы

Симптомы могут различаться по степени тяжести и зависеть от типа гиперпаратиреоза.

Симптомы первичного гиперпаратиреоза

Первоначально люди с первичным гиперпаратиреозом вряд ли будут иметь какие-либо симптомы. Однако со временем у них могут появиться симптомы высокого уровня кальция в организме. Эти симптомы могут включать в себя:

  • чрезмерную жажду
  • усталость
  • повышенное мочеиспускание
  • запор
  • нарушение памяти
  • спутанность сознания
  • тошноту
  • головные боли

Вторичный гиперпаратиреоз

Вторичный гиперпаратиреоз может вызвать заболевание костей. Это происходит потому, что люди с вторичным гиперпаратиреозом зачастую имеют высокий метаболизм костной ткани. Это может привести к тому, что кости становятся слабыми и хрупкими, что приведет к болям в костях и переломам.

При вторичном гиперпаратиреозе могут наблюдаться следующие симптомы:

  • неровности костей
  • зуд кожи
  • открытые незаживающие раны

В ряде случаев вторичный гиперпаратиреоз может проявиться кальцифилаксией. Кальцифилаксия — накопление кальция в организме, что может привести к образованию кальциевых отложений в кровеносных сосудах кожи. При данном состоянии происходит сужение кровеносных сосудов и уменьшение притока крови к коже и жировой ткани. В результате образуются тромбы, язвы на коже, инфекции и может возникнуть некроз кожи.

Гиперпаратиреоз — причины

Гиперпаратиреоз может развиться на любом этапе жизни. Однако некоторые группы людей подвергаются большему риску его развития.

Факторы риска включают в себя :

  • Пол : некоторые данные свидетельствуют, что у женщин вероятность развития этого заболевания в три раза выше, чем у мужчин.
  • Дефицит витамина D или кальция может привести к вторичному гиперпаратиреозу.
  • Лекарственные средства : некоторые препараты могут повлиять на уровень кальция. Например, литий, который используют в лечении биполярного расстройства , может вызвать повышенный уровень кальция в крови и привести к первичному гиперпаратиреозу.
  • Лучевая терапия : у людей, получающих лучевую терапию для лечения рака шеи, может развиться первичный гиперпаратиреоз.
  • Возраст : хотя люди любого возраста могут иметь первичный гиперпаратиреоз, он наиболее распространен в возрасте от 50 до 60 лет .

Гиперпаратиреоз — диагностика

Из-за различий в основных причинах каждый тип гиперпаратиреоза может потребовать различные методы диагностики.

Первичный гиперпаратиреоз

Врачи будут диагностировать первичный гиперпаратиреоз с помощью анализов крови, которые позволяют определить уровень кальция в крови и уровень паратиреоидных гормонов. У пациента с первичным гиперпаратиреозом будет повышенный их уровень.

Вторичный гиперпаратиреоз

Врач может также использовать анализы крови для диагностики вторичного гиперпаратиреоза. Человеку с вторичным гиперпаратиреозом также могут потребоваться анализы мочи для оценки тяжести и причины заболевания.

Кроме того, врачи могут использовать рентгеновский снимок плотности костной ткани, чтобы проанализировать плотность костей, потерю костной массы или переломы.

Когда обратиться к врачу

Вторичный гиперпаратиреоз может быть следствием заболевания почек. По этой причине человек должен обратиться к врачу, если у него есть камни в почках, воспаление почек или инфекции почек.

Следует обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

  • трудности со сном
  • мышечные спазмы
  • одышка
  • отек стоп, кистей рук

Лечение

Лечение гиперпаратиреоза будет зависеть от его типа.

Первичный гиперпаратиреоз

Лечение первичного гиперпаратиреоза может включать в себя:

  • Оперативное вмешательство : Если причиной первичного гиперпаратиреоза является опухоль или увеличение железы, эндокринолог может порекомендовать удалить паращитовидную железу.
  • Кальцимиметики : этот тип препаратов снижает уровень кальция и паратиреоидного гормона. Врачи обычно используют этот метод у пациентов, которым противопоказано хирургическое вмешательство.
  • Добавки витамина D : часто у пациентов с первичным гиперпаратиреозом наблюдается дефицит витамина D. В этих случаях назначают добавки, которые повышают уровень витамина D.
  • Бисфосфонаты : это тип препарата, который уменьшает потерю костной массы и увеличивает минеральную плотность костной ткани.

Вторичный гиперпаратиреоз

Лечение вторичного гиперпаратиреоза также включает добавки витамина D и кальцимиметики. Однако людям могут также потребоваться фосфатные связующие вещества, чтобы уменьшить поглощение пищевых фосфатов. Это происходит потому, что люди с заболеваниями почек могут иметь повышенный уровень фосфатов в своем организме.

Если человек нуждается в увеличении витамина D, следующие продукты являются хорошими источниками:

  • лосось
  • форель
  • рыба меч
  • скумбрия
  • йогурт
  • цельное молоко

Пациент с гиперпаратиреозом также должен:

  1. Пить много жидкости: это может снизить риск развития камней в почках.
  2. Выполнять физические упражнения: это может укрепить кости.
  3. Прекращение или сокращение курения: курение уменьшает костную массу, что может привести к дальнейшим проблемам с костями человека.

Осложнения

Различные типы гиперпаратиреоза могут привести к различным осложнениям.

Возможные осложнения первичного гиперпаратиреоза могут включать:

  • ослабленные кости
  • камни в почках
  • болезни сердца
  • высокое кровяное давление
  • остеопороз

Осложнения вторичного гиперпаратиреоза могут включать в себя:

  • кальцифилаксия
  • переломы
  • иммунную дисфункцию
  • атрофию мышц

Прогноз

В большинстве случаев первичного гиперпаратиреоза хирургическое вмешательство может решить эту проблему. Операция помогает облегчить симптомы и позволит человеку продолжать нормальную жизнь.

Вторичный гиперпаратиреоз может оказать значительное негативное влияние на качество жизни человека из-за осложнений. Однако при лечении симптомы могут уменьшиться.

Заключение

Гиперпаратиреоз — это состояние, при котором паращитовидные железы вырабатывают слишком много паратиреоидного гормона. Существует два основных типа гиперпаратиреоза: первичный и вторичный.

Причиной первичного гиперпаратиреоза является проблема с паращитовидными железами. Причиной вторичного гиперпаратиреоза является лежащее в его основе заболевание.

Гиперпаратиреоз может негативно сказаться на здоровье и качестве жизни человека. Однако при своевременном лечении человек может повысить свои шансы на выздоровление и снизить риск осложнений.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

Симптомы и лечение гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз – это патологическое состояние эндокринной системы, спровоцированное избытком паратгормона. Этот гормон вырабатывается в паращитовидных железах. Заболевание приводит к тому, что в крови резко повышается уровень кальция, из-за чего в почках и тканях костей происходят патологические изменения. Как и гипертериоз, эта патология чаще диагностируется у женщин в возрасте 25-50 лет, однако иногда болезнь поражает и мужчин.

Формы заболевания

Современная медицина выделяет несколько типов гиперпаратиреоза, которые отличаются причинами возникновения и симптоматикой.

  1. Первичный гиперпаратиреоз

Эту форму болезни условно делят на три типа:

  • Субклиническийтип – включает в себя биохимическую и бессимптомную стадии;
  • Клинический тип – может проявляться костной, висцеропатической, почечной, желудочно-кишечной формами и их смешанными видами;
  • Острый или гиперкальциемический криз – развивается при увеличении размеров паращитовидных желез, появления в них доброкачественных или злокачественных опухолей.

Также к первичному типу относят наследственную форму заболевания.

  1. Вторичный гиперпаратиреоз

Проявляется при дефиците витамина С или хронической почечной недостаточности.

  1. Третичный гиперпаратиреоз

Развивается в том случае, если в организме человека длительное время прогрессирует вторичная форма заболевания и при этом не предпринимаются никакие меры по ее лечению.

Симптомы гиперпаратиреоза

Прежде, чем описывать симптомы гиперпаратиреоза, стоит упомянуть, что нередко болезнь протекает совершенно бессимптомно. В этом случае патология обнаруживается случайно, при прохождении профосмотра или при обследовании по подозрению на другие диагнозы. Что касается специфических признаков, они представляют собой целый комплекс симптомов, характерных для других заболеваний. Похожая симптоматика свойственна:

  • язве желудка;
  • остеопорозу;
  • мочекаменной и желчекаменной болезни;
  • хроническим заболеваниям внутренних органов.

Самым первым симптомом гиперпаратиреоза становится повышенная утомляемость даже при незначительных физических нагрузках. Также пациенты отмечают:

  • слабость в мышцах;
  • частое появление головных болей;
  • возникновение сложностей при хождении пешком (в частности – если нужно пройти большое расстояние или подняться по дороге даже с небольшим уклоном);
  • психоэмоциональные расстройства.

Также пациенты отмечают, что в определенный период времени они теряют эмоциональную стабильность и уравновешенность. У них появляются проблемы с памятью, постоянная тревожность и депрессия. Чем старше пациент, у которого развивается гиперпаратиреоз, тем серьезнее психические нарушения, которыми будет проявляться болезнь.

При запущенных формах заболевания симптомы становятся все более заметными. Даже если человек не знает о таком заболевании, эти признаки должны заставить его обратиться за медицинской помощью. Со временем у пациентов кожа приобретает землисто-серый цвет, начинается размягчение костей, из-за которого обычные движения могут стать причиной перелома. Также появляются боли в суставах, костях и позвоночнике, расшатываются и вскоре выпадают совершенно здоровые зубы.

Деформация костей может привести к тому, что больной становится ниже ростом. Переломы оказываются практически безболезненными, однако очень долго срастаются и нередко образуют ложные суставы. К сожалению, первичные стадии, при которых лечение будет максимально эффективным, обнаружить можно только случайно.

Диагностика и лечение гиперпаратиреоза

Диагноз ставится, основываясь на результатах:

  • общего и биохимического анализа крови;
  • общего анализа мочи;
  • УЗИ щитовидной железы;
  • рентгенологических обследований;
  • МРТ и КТ;
  • сцинтиграфии паращитовидных желез.

Лечение гиперпаратиреоза всегда проводится комплексно. Терапия включает оперативное вмешательство и консервативное лечение медикаментами. Во время операции удаляются увеличенные паращитовидные железы. До такой операции обязательно проводится консервативное лечение. Однако если у пациента случился гиперкальциемический криз, операция может быть проведена экстренно без предварительной подготовки пациента.

После проведения операции наступает очередь физиотерапевтических методик лечения гиперпаратиреоза – лучевой терапии и противоопухолевого антибиотика. Также из-за снижения уровня кальция в крови пациентам показаны препараты, содержащие этот микроэлемент.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Оцените статью
Добавить комментарий