Ведикардол: инструкция по применению, отзывы, аналоги

Ведикардол – препарат от повышенного давления

Ведикардолом называют лекарственный препарат, обладающий антиангинальным, антиаритмическим и вазодилатирующим эффектом.

Его применение способствует снижению артериального давления и сердечного выброса, а также уменьшению частоты сердечных сокращений.

Ведикардол затормаживает нейрогуморальную вазоконстрикторную активацию сосудов и сердца, а также расширяет сосуды и угнетает активность ренина плазмы.

Этот препарат обладает мебраностабилизирующими свойствами и не имеет собственной симпатомиметической активности.

Показания к применению

Ведикардол рекомендуется принимать в следующих случаях:

  1. Артериальная гипертензия (как самостоятельно, так и в сочетании с диуретиками).
  2. Для профилактики приступов стабильной стенокардии при ишемическом заболевании сердца.
  3. В составе комплексного лечения хронической сердечной недостаточности.

Форма выпуска, состав

Ведикардол выпускается в виде плоскоцилиндрических таблеток, имеющих белую или беловатую окраску и фаску. Допускается наличие мраморности. Таблетки выпускаются в трех весовых категориях.

Таблетка первой весовой категории содержит:

  • 6,25 миллиграмма карведилола;
  • 44 миллиграмма микрокристаллической целлюлозы;
  • 1 миллиграмм стеарата кальция;
  • 3 миллиграмма талька;
  • 2 миллиграмма кросповидона;
  • до 100 миллиграмм моногидрата лактозы.

Вторая разновидность таблеток содержит:

  • 12,5 миллиграмма карведилола;
  • 66 миллиграмм микрокристаллической целлюлозы;
  • 1,5 миллиграмма стеарата кальция;
  • 3 миллиграмма кросповидона;
  • 4,5 миллиграмма талька;
  • До 150 миллиграмм моногидрата лактозы.

В состав одной таблетки третьей категории входит:

  • 25 миллиграмм карведилола;
  • 88 миллиграмм микрокристаллической целлюлозы;
  • 2 миллиграмма стеарата кальция;
  • 4 миллиграмма кросповидона;
  • 6 миллиграмм талька;
  • До 200 миллиграмм моногидрата лактозы.

Все перечисленные разновидности таблеток помещаются по 10 штук в контурные ячейковые упаковки. В одной картонной коробке продается три таких упаковки таблеток.

Способ применения

Ведикардол необходимо принимать внутрь и запивать достаточным количеством жидкости.

Пациентам с артериальной гипертензией рекомендуется принимать по 12,5 миллиграмма один раз в сутки этого лекарства в течение первых двух дней терапии, после чего дозу следует увеличить до 25 миллиграмм один раз в сутки.

Спустя две недели рекомендованная доза может быть увеличена до 50 миллиграмм в сутки, которые можно разбить на два приема.

При стенокардии следует принимать 12,5 миллиграмма Ведикардола один раз в день в течение первых двух дней лечения, а потом – по 25 миллиграмм два раза в день.

Максимальная разрешенная дозировка составляет 100 миллиграмм препарата в сутки, причем такую дозу нужно делить на два приема.

Пациентам с хронической сердечной недостаточностью рекомендуется начинать лечение с 3,125 миллиграмма Ведикардола, которые нужно принимать дважды в день в течение двух недель.

Если препарат переносится хорошо, дозу нужно увеличить до 6,25 миллиграмма дважды в день, а потом и до 12,5-25 миллиграмм два раза в день. Для лиц, вес тела которых не превышает 85 килограмм, максимальная доза составляет 25 миллиграмм два раза в сутки, а при массе тела более 85 килограмм – 50 миллиграмм дважды в течение дня.

Если терапевтический курс был прерван более чем на четырнадцать дней, его следует возобновлять с дозы 3,125 миллиграмм лекарства два раза в сутки, которую нужно постепенно увеличивать.

Взаимодействие с другими препаратами

При употреблении Ведикардола одновременно с другими лекарственными препаратами необходимо учитывать такие важные моменты:

  1. Данный препарат способен усиливать действие других лекарств, понижающих давление
  2. Сочетание Ведикардола с дигоксином увеличивает концентрацию последнего и время AV-проведения
  3. Применение описываемого препарата одновременно с дилтиаземом может спровоцировать нарушения гемодинамики и проводимости сердца
  4. Ведикардол усиливает действие инсулина и гипогликемических препаратов
  5. Ингибиторы микросомального окисления (циметидин) способствуют усилению, а индукторы (фенобарбитал, рифампицин) – ослаблению гипотензивного действия Ведикардола
  6. Сочетание Ведикардола с циклоспорином увеличивает концентрацию последнего
  7. Одновременное применение клонидина может усиливать гипотензивный и урежающий сердечный ритм эффекты Ведикардола
  8. Общие анестетики способствуют усилению отрицательного инотропного эффекта и антигипертензивного действия Ведикардола.
  9. Нестероидные противовоспалительные вещества ослабляют антигипертензивный эффект описываемого лекарства.

Побочные действия

Применение Ведикардола может спровоцировать такие побочные эффекты:

  1. Головокружение и головные боли.
  2. Миастения.
  3. Чрезмерная утомляемость.
  4. Потеря сознания.
  5. Парестезия.
  6. Депрессивное состояние.
  7. Проблемы со сном.
  8. Лабильность настроения.
  9. Ортостатическая гипотензия.
  10. Брадикардия.
  11. AV-блокада II-III степени.
  12. Ухудшение периферического кровотока.
  13. Перемежающаяся хромота и отечность ног.
  14. Стенокардия.
  15. Обостреннное течение хронической сердечной недостаточности.
  16. Сухость во рту.
  17. Боль в эпигастрии.
  18. Снижение аппетита.
  19. Запор или понос.
  20. Повышение активности печеночных трансаминаз.
  21. Заложенность носовой полости.
  22. Бронхоспазм.
  23. Одышка.
  24. Лейкопения.
  25. Тромбоцитопения.
  26. Возрастание веса тела.
  27. Сбой углеводного обмена.
  28. Снижение выработки слезной жидкости.
  29. Дерматит, зуд и высыпания на коже, крапивница.
  30. Проблемы с мочеиспускнаием.
  31. Нарушения работы почек.
  32. Проблемы со зрением.
  33. Боли в конечностях.
  34. Артралгия.
  35. Миалгия.
  36. Обострение псориаза.
  37. Снижение потенции.
  38. Недержание мочи у женщин.
  39. Гипер- или гипогликемия.
  40. Гиперхолестеринемия.
  41. Чиханье.

Противопоказания

Ведикардол не разрешается принимать при наличии следующих обстоятельств:

  1. Острая сердечная недостаточность и декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность.
  2. Сильная печеночная недостаточность.
  3. AV-блокада II и III степени.
  4. Явная брадикардия.
  5. Хроническая обструктивная легочная болезнь.
  6. Пониженное давление.
  7. Усиленная чувствительность к компонентам препарата.
  8. Возраст до восемнадцати лет.
  9. Кардиогенный шок.
  10. Кормление грудью.
  11. СССУ.
  12. Бронхиальная астма.
  13. Стенокардия Принцметалла.
  14. Метаболический ацидоз.
  15. Окклюзионные болезни периферических сосудов в терминальной стадии.
  16. Феохромоцитома.
  17. Недостаток лактазы.
  18. Непереносимость лактозы.
  19. Плохое всасывание глюкозы и галактозы.

При беременности

В течение всего периода гестации принимать описываемый препарат можно только в случае острой необходимости, так как его применение способствует уменьшению плацентарного кровотока, что может спровоцировать преждевременные роды и внутриутробную смерть плода.

Это лекарство отрицательно влияет на развитие эмбриона и может привести к артериальной гипотензии, брадикардии и гипогликемии у плода.

Условия и сроки хранения

Ведикардол можно хранить на протяжении двух лет, начиная с даты выпуска, в сухом и темном месте при температуре до 25 градусов тепла.

Жители Российской Федерации могут купить описываемые таблетки в одной из аптек своей страны приблизительно за 75-250 рублей в зависимости от формы выпуска.

Людям, проживающим на территории Украины, покупка Ведикардола обойдется примерно в 75-125 гривен в зависимости от формы выпуска.

Аналоги

Аналогами Ведикардола следует назвать такие лекарственные препараты:

  • Карведилол.
  • Кориол.
  • Дилатренд.
  • Акридилол.
  • Атрам.
  • Карвенал.
  • Карвидил.
  • Кардивас.
  • Багодилол.

Отзывы

На сегодняшний день в сети практически не имеется никаких отзывов о Ведикардоле, но в конце данной статьи вы сможете узнать, что думают об этом препарате пациенты, которым приходилось его принимать.

Как проходит спинальная анестезия при кесаревом сечении (КС). Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении

Руководство по спинальной анестезии при кесаревом сечении для анестезиологов

A Guide to Spinal Anaesthesia for Caesarean Section
(John Oyston)

Почему именно спинальная анестезия для кесарева сечения?

Меня учили использовать общую или эпидуральную анестезию для кесарева сечения. Прочитав статью Brownridge, я захотел попробовать спинальную анестезию, но эта техника была непопулярна. Беспокоили исторические медико-легальные проблемы, гипотензия и постпункционные головные боли. Я закончил свое обучение в Торонто в 1990 году, ни разу не увидев кесарева сечения под спинальной анестезией. Получив постоянное место работы, я решил освоить эту технику, чтобы иметь ее в запасе на случай “срочного кесарева сечения / трудной интубации”, с которым я предполагал когда-нибудь столкнуться. Я прочитал, что смог найти, затем научился делать блок. Это сработало лучше, чем я предполагал возможным. В сравнении с эпидуральной спинальная анестезия:

  1. быстрее и, вероятно, дешевле ( Riley)
  2. проще
  3. менее болезненна
  4. требует меньшие дозы анестетиков
  5. вызывает более мощный блок!

Освоив технику и решив, что послеоперационное обезболивание интратекальным введением морфина также безопасно и эффективно, как и эпидуральным ( Chadwick) , я перевел почти все мои кесаревы сечения с сохранением сознания с эпидуральных на спинальные. Различие поразительно! Хирурги довольны, пациенты гораздо счастливее, и мои коллеги заимствовали мою технику. Ни один из нас не вернется к эпидуральной анестезии, и мы удивляемся, почему возвращение к спинальной анестезии при кесаревом сечении заняло столько времени.
Спинальная анестезия стала анестезией выбора для кесарева сечения в большинстве обучающих центров Канады. Однако, когда я делал обзор осенью 1994 года, 52% больниц Онтарио не использовали спинальную анестезию для кесарева сечения. Я надеюсь, что эта статья вдохновит большее количество анестезиологов использовать эту технику.
В число моих беспокойств раньше входило кесарево сечение под эпидуральной анестезией. Я знал, что техника иногда может быть трудной, необходимая доза препарата может вызвать угрожающие жизни побочные эффекты, что качества блока часто едва хватает, особенно у беспокойных пациенток, которым в интересах плода относительно противопоказаны дополнительные внутривенные препараты. Теперь я с уверенностью применяю в таких случаях спинальную анестезию. Быстрый, легкий метод с использованием малых доз местных анестетиков надежно обеспечит отличный блок.

Должны быть следующие условия:

  1. Пациентка хочет находиться в сознании
  2. Отсутствуют стандартные противопоказания к эпидуральной или спинальной анестезии (местная инфекция, коагулопатия, некоторые виды тяжелой сердечной патологии, и т.д.)
  3. Кесарево сечение не истинно экстренное.

На практике, если у пациентки уже установлен работающий эпидуральный катетер, я продолжу работать с ним. Почти во всех других случаях выполняется спинальная анестезия. В большинстве “срочных” случаев есть достаточно времени, чтобы, с согласия хирурга, выполнить спинальную анестезию. Хотя это и спорно, Beilin показал, что 80-88% американских анестезиологов будут выполнять спинальную анестезию для “срочного” кесарева сечения. Обычно это занимает меньше времени, чем тщательная преоксигенация или полная подготовка хирурга.
Спинальная анестезия вызывает более быстрое начало блока, включая более быстрый симпатический блок, который приводит к периферической вазодилатации и гипотензии, часто более тяжелой, чем при эпидуральной анестезии. Нужно быть осторожнее с пациентками, имеющими пониженную толерантность к гипотензии (например, с преэклампсией, аортальным стенозом, синдромом Эйзенменгера). В этих ситуациях анестезиологическая техника должна быть подобрана к индивидуальному случаю, и многие решат, что если пациентка хочет находиться в сознании, медленная осторожная эпидуральная анестезия, возможно с инвазивным гемодинамическим мониторингом, предпочтительнее спинальной, поскольку дает больше контроля. Однако, Wallace показал, что комбинированная спинальная/эпидуральная техника безопасна при преэклампсии.

Подготовка пациентов

  1. Обычное правило “ничего через рот”
  2. Объяснение процедуры и согласие пациентки
  3. Отсутствие седативной премедикации
  4. Оральный антацид. Я использую цитрат натрия 30 мл per os , но режимы ранитидина и метоклопрамида per os или в/в могут быть лучше.
  5. Хороший венозный доступ и преднагрузка жидкостью. Обычно в/в катетер №18, но если пациентка поступает в операционную без венозного доступа, я часто использую №16. Наверное, никакое количество жидкости не может предотвратить гипотензию во всех случаях, но преинфузия 500-1000 мл помогает ( Rout) . Больше не считается необходимым откладывать срочную операцию до выполнения преднагрузки.
  6. Мониторинг: по меньшей мере манжетка для измерения АД и пульс-оксиметр во время блока. Поскольку провода ЭКГ мешают при выполнении манипуляции, я часто снимаю ЭКГ, затем отсоединяю монитор при выполнении блока и подключаю его снова.

Проверка: Убедитесь, что доступен работающий наркозный аппарат с приспособлением для вентиляции пациента кислородом, отсосом, набором для интубации и стандартными анестетиками и препаратами для реанимации.

Наберите эфедрин. Я набираю 10 мл шприц с 50 мг эфедрина на 10 мл физраствора.

Позиция. Я предпочитаю выполнять пункцию в положении сидя. Пациентка сидит, положив лодыжки на кровать с разведенными коленями и согнувшись вокруг подушки или обхватив руками колени.

Опытный помощник может быть очень полезен. Многие используют положение на боку, обычно на правом, поскольку пациентка будет наклонена влево в течение операции. Однако можно использовать и положение на левом боку. Inglis показал, что положение сидя позволяет выполнить пункцию быстрее и пациенткам требуется меньше эфедрина.

Приготовления. Я рекомендую стандартный способ обработки рук, если только это не занимает слишком много времени. Кожу обрабатывают повидоном йода и обкладывают, используя набор для спинальной анестезии ( Baxter Spinal Anesthesia Tray).

Препараты. Я использую 0,75% тяжелый бупивакаин 1,5 (11,25 мг) с 0,33 мг свободного от консервантов эпидурального морфина (1 мг на мл) в большей части случаев. Если рост пациентки меньше 5 футов 4 дюймов (152 см), я использую 1,25 мл бупивакаина с 0,25 мл морфина. Morgan описывает ряд альтернативных доз. Некоторые врачи используют более низкие дозы морфина, фентанил или суфентанил. Используйте иглу с фильтром для набора препарата.

Игла. Я использую иглу Whitacre 27G 3 ,5 дюйма (0,41 x 8,89 см). Возможно использование и меньших игл, “раздвигающих”, а не “разрезающих”. Иглу Sprotte 27G тоже можно использовать (Mayer) , но многие находят длинное отверстие, удаленное от кончика иглы неудобным. В большинстве отчетов говорится о низкой частоте постпункционной головной боли при использовании игл 25 G ; но из трех моих пациенток, которых я пунктировал иглой Whitacre 25G, все три имели умеренно выраженную постпункционную головную боль. Поэтому я начал использовать иглы 27 G и у меня больше не было проблем. Частота успеха составляет 98% при использовании этой иглы. Smith указывает частоту постпункционной головной боли 4% и отсутствие неудач при использовании игл 25 G , а при использовании игл 27G отсутствие постпунционной головных болей, но частоту неудач 8%.

Блок. Найдите промежуток L3-L4 (или на один выше или ниже, если он удобнее). Инфильтрируйте кожу 1% лидокаином. Я использую для этого иглу 21 G 3,8 см, а затем оставляю иглу на месте, используя ее в качестве интродьюсера. Это устраняет необходимость в лишнем проколе кожи. Используя эту иглу, двигайтесь по срединной линии и направляйте иглу немного в сторону головы пациентки (примерно 80-85 градусов к коже). Теперь возьмите спинальную иглу и введите ее через интродьюсер. Это легче сделать, если скользить иглой по самой нижней поверхности интродьюсера. Вводите иглу медленно и мягко. Тактильные ощущения минимальны, но более плотная желтая связка и чувство провала могут быть определены. При использовании вышеуказанных игл я обычно обнаруживаю СМЖ после того, как игла введена в интродьюсер на 2,5-3 дюйма. Редко необходимо аспирировать для получения СМЖ. Я присоединяю шприц, аспирирую 0,2 мл СМЖ, ввожу примерно половину дозы местного анестетика, потом опять аспирирую, ввожу остаток дозы и аспирирую вновь. Если аспирировать на какой-то из стадий не удается, я по крайней мере могу сказать сколько препарата попало в нужное пространство, что позволит мне ввести необходимый дефицит. Сразу после введения препарата, я укладываю пациентку на спину, с валиком под правым бедром.

Проверка блока. Если ввести нужный препарат в нужной дозе в нужное пространство, блок сработает. Поэтому проверка едва ли необходима, и я часто ее не провожу. Однако проверка может быть полезна, например для подбора нужной дозы, для определения очень низкого или очень высокого блока до того, как это станет проблемой, а также для придания уверенности пациентке, хирургу и анестезиологу.
Я использую ватку, промоченную спиртом. Я спрашиваю пациентку, чувствует ли она холод на руке. Большинство отвечает положительно, но некоторые не могут сказать. Затем, я прикасаюсь к животу, начиная с паховой области и поднимаясь до уровня сосков по средне-ключичной линии, спрашивая пациентку, чувствует ли она холод. Если такового она не ощущает, я прикасаюсь к плечу. У большинства пациенток таким образом можно определить уровень блока. Если этот уровень достигает выше пупка через 5 минут, я слегка приподнимаю голову пациентки (все хирурги с которыми я работаю, используют разрез по Пфанненштилю). Этот метод неинвазивен и позволяет пациентке понять, что один вид чувствительности (температурная), может быть блокирован отдельно от другого (чувство прикосновения). Блок наступает быстрее, чем хирурги успевают помыться, переодеться и подготовить операционное поле. Большинство хирургов проверяют блок зажимом. Пациентки, как правило, не понимают, что это происходит.

Читайте также:  Дерматомикоз: симптомы у человека и лечение, возбудители дерматомикоза

Интраоперационное ведение. Пациентки получают кислород через носовые канюли до извлечения плода. Затем, если все стабильно, ингаляцию кислорода прекращают.
Гипотензия является частой проблемой. Иногда, я назначаю профилактически 10 мг эфедрина, а иногда добавляю 10 мг во флакон для в/в введения. Другие назначают эфедрин профилактически внутримышечно, но это менее контролируемый способ. При первых признаках тошноты, я ввожу 10 мг эфедрина в/в, не дожидаясь результатов измерения АД.
Лишь незначительная часть пациеток требует дополнительной седатации. Иногда, я ингалирую закись азота с кислородом в соотношении 1:1. Особенно тревожным пациенткам может потребоваться в/в введение бензодиазепинов, но большинству достаточно эмоциональной потдержки для преодоления чувства дискомфорта, по крайней мере до извлечения ребенка. Дополнительного введения наркотических препаратов следует избегать, так как это увеличивает риск послеоперационного угнетения дыхания.

Вот стандартная форма.

(Место для фамилии пациентки и номера)

…..вводился морфин в эпидурально/спинальное пространство в дозе ….. в …..(время)

Следующие распоряжения действительны в течение 18 часов после болюсного введиня:

  1. Оставаться в палате восстановления до …..(время).
  2. Не вводить наркотические препараты в/м или в/в кроме случаев их назначения анестезиологом.
  3. Тщательное наблюдение в течение 18 часов после болюсного введения за

А) Частотой дыхания.

Б) Сохранением венозного доступа.

В) Налоксон 0,4 мг должен быть доступен.

Если пациентка чрезмерно сонлива или частота дыхания меньше 10 в минуту:

Дать налоксон 0,1 мг ( ? ампулы) в/в
Повторять каждую минуту до достижения дозы 0,4 мг если необходимо
Вызвать анестезиолога

Для лечения зуда:

Бенадрил (дифенгидрамин) 50 мг внутримышечно или перорально.
Если это неэффективно, вводить налоксон 0,04 мг (1/10 ампулы) через каждые 10 минут (развести одну ампулу налоксона с 9 мл физиологического раствора)

  • Для лечения тошноты и рвоты:
    Гравол (дименгидринат) 25 мг в/м или в/в каждые 15 минут (максимальная доза 100 мг).
  • При задержке мочи: вывести мочу катетером, который затем удалить.
  • Тиленол (ацетаминофен 300 мг с кодеином 30 мг) 1-2 таблетки раз в 4 часа.
  • Бенадрил 50 мг каждые 4 часа перорально в течение 24 часов.
  • Спинальная анестезия является прекрасным выбором при кесаревом сечении. Ее выполнение стало рутинным в канадских обучающих медицинских центрах и заслуживает более частого использования во всех больницах. Все анестезиологи, работающие в акушерстве должны уметь выполнять спинальную анестезию.

    Анестезия при кесаревом сечении

    Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

    У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

    Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

    Анестезия при кесаревом сечении может быть разной. Анестезиологу следует помнить и сообщить акушеру и неонатологу, если проходит больше 8 мин от разреза кожи до извлечения плода и больше 3 мин от разреза матки до его извлечения. Независимо от методики высок риск развития внутриутробной гипоксии и ацидоза у плода/новорожденного.

    • минимален риск аспирации желудочного содержимого в трахею;
    • риск неудачи при интубации трахеи появляется только при развитии осложнений;
    • присутствие на родах, ранний контакт с ребенком;
    • отсутствует риск непредусмотренного выхода из состояния анестезии.
    • возможно полное отсутствие или недостаточный эффект;
    • неожиданно высокая или полная блокада;
    • головная боль после спинальной пункции;
    • неврологические осложнения;
    • токсичность местных анестетиков при эпидуральном введении.

    Достоинства эндотрахеальной анестезии при кесаревом сечении:

    • быстрое наступление;
    • дает возможность быстрого доступа ко всем участкам организма для хирургического и анестезиологического вмешательства;
    • позволяет управлять газообменом и гемодинамикой;
    • быстро купирует судороги.

    Недостатки эндотрахеальной анестезии при кесаревом сечении:

    • риск неудачной интубации трахеи;
    • риск аспирации содержимого желудка в трахею;
    • риск интраоперационного восстановления сознания;
    • риск угнетения ЦНС у новорожденного;
    • возможно развитие аномальных реакций на применяемые ЛС.

    Укладка беременной на столе производится с валиком под правой/левой ягодицей. Риск развития артериальной гипотонии при применении регионарных методов выше, чем при использовании их для аналгезии в родах. При выборе этих методов необходимо превентивно ввести 1200-1500 мл кристаллоидов и/или крахмалов и приготовить раствор эфедрина:

    Гидроксиэтилкрахмал, 6% р-р, в/в

    Кристаллоиды в/в 800 мл, или Кристаллоиды в/в 1200-1500 мл.

    [1], [2], [3], [4], [5], [6]

    Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении

    При плановом кесаревом сечении является методом выбора. Используют:

    Бупивакаин, 0,5% р-р, эпидурально 15-25 мл, или Лидокаин, 1,5-2% р-р, эпидурально 15-25 мл. Если введение тест-дозы не выявило неправильного положения катетера, вводят дробно по 5 мл МА до общей дозы 15-25 мл. У беременных с симпатикотонией добавление к раствору МА клонидина углубляет и пролонгирует анестезию при кесаревом сечении, не оказывая неблагоприятного влияния на плод и новорожденного:

    Клонидин эпидурально 100-200мкг, по показаниям (чаще дробно). При появлении боли повторно вводят МА дробно по 5 мл до наступления эффекта. Эпидуральное введение морфина в конце операции обеспечивает адекватное послеоперационное обезболивание в течение 24 ч. Альтернатива – постоянная эпидуральная инфузия фентанила или суфентанила:

    Морфин эпидурально 3-5 мг, или Суфентанил эпидурально 10-20 мкг/ч, длительность введения определяется клинической целесообразностью или Фентанил эпидурально 50-75 мкг/ч, периодичность введения определяется клинической целесообразностью.

    [7], [8], [9], [10], [11], [12]

    Спинальная анестезия при кесаревом сечении

    Быстрая и надежная анестезия при кесаревом сечении при отсутствии противопоказаний. Используют:

    Бупивакаин, 0,5% р-р (гипербарический р-р), субарахноидалъно 7-15 мг, или Лидокаин, 5% р-р (гипербарический р-р), субарахноидалъно 60-90 мг. Применение тонких (22 G и тоньше) спинальных игл карандашного типа (Уайтэкра или Спротта) снижает риск постпункционной головной боли. Даже при уровне блокады Th4 беременная может испытывать дискомфорт при тракции матки. Добавление к МА опиоидов в небольших дозах (фентанил 10-25 мкг) уменьшает интенсивность этих ощущений, не оказывая неблагоприятного влияния на состояние новорожденного. Есть данные о применении клонидина (50-100 мкг) в сочетании с бу-пивакаином при СА.

    Длительная спинальная анестезия при кесаревом сечении целесообразна при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки во время катетеризации эпидурального пространства. Катетер проводят на 2-2,5 см в субарахноидальное пространство и фиксируют, после чего его можно использовать для инфузии ЛС.

    Общая анестезия при кесаревом сечении

    Метод выбора при плановом и экстренном кесаревом сечении, когда РАА противопоказана, ожидается или уже произошла значительная кровопотеря (отслойка и предлежание плаценты, разрыв матки и т.д.). Премедикация:

    Дифенгидрамин в/м 0,14 мг/кг (в экстренной ситуации – в/в перед индукцией) за 30-40 мин до плановой операции

    Атропин в/в 0,01 мг/кг, на операционном столе или Метоциния йодид в/в 0,01 мг/кг, на операционном столе

    Кетопрофен в/в 100 мг, за 30-40 мин до плановой операции или Кеторолак в/в 0,5 мг/кг, за 30-40 мин до плановой операции. В плановой ситуации назначают: Ранитидин внутрь 150 мг, за 6-12 ч и за 1-3 ч до индукции или Циметидин внутрь 400 мг или в/м 300 мг, за 6-12 ч и за 1-3 ч до индукции

    Метоклопрамид в/в 10 мг, за 1,5 ч до индукции

    Натрия цитрат, 0,ЗМ р-р, внутрь 30 мл, за 30 мин до индукции. Наиболее эффективно применение омепразола:

    Омепразол внутрь 40 мг, на ночь и утром в день операции. В экстренной ситуации назначают:

    Ранитидин в/в 50 мг, или Циметидин в/в 200 мг,

    Метоклопрамид в/в 10 мг,

    Натрия цитрат, 0,3 М р-р, внутрь 30 мл, за 30 мин до индукции. Альтернативой является назначение омепразола:

    Омепразол в/в 40 мг.

    Не существует единого мнения относительно опорожнения желудка. Автору импонирует следующая методика

    Если от момента приема пищи прошло 3-4 ч и риск трудной интубации трахеи невысок, достаточно вышеуказанной профилактики. Если от момента приема пищи прошло менее 3-4 ч и риск трудной интубации высок, необходимо сопоставить значимость последствий гиперкатехоламинемии и «запуска» рвотного рефлекса в ответ на введение желудочного зонда с риском развития аспирации желудочного содержимого в трахею при отказе от его введения и собственными навыками интубации трахеи у беременных. Вывод подскажет оптимальное решение проблемы. Как средство удаления желудочного содержимого назогастральный зонд ненадежен (но, если применяют, диаметр должен быть максимальным), его наличие в желудке во время индукции увеличивает риск регургитации, в связи с чем перед индукцией зонд лучше удалить. Не следует полагать, что желудок полностью опорожнен рвотой и/или введением зонда, поэтому вышеуказанная профилактика должна проводиться всегда.

    • ввести в вену (периферическую и/или центральную) катетер большого диаметра (1,7 мм);
    • установить катетер в мочевой пузырь (решает акушер, если нет прямых показаний);
    • проводить стандартный мониторинг;
    • уложить беременную на спину и сместить матку влево/вправо путем подкладывания валика под правую/левую ягодицу;
    • провести преоксигенацию 100% кислорода в течение 3 мин (в экстренной ситуации ИВЛ начинают только после интубации трахеи). Если анестезиолог готовится к трудной интубации трахеи (оценка трудности по S.R. Mallampati), риск неудачи при ее выполнении значительно снижается: осознанный алгоритм позволяет существенно сократить время на поиск решений, а наличие (готовность) необходимого оснащения – время на их выполнение. Жизнь роженицы имеет приоритет над родоразрешением, но следует помнить и о высокой ответственности за благополучное рождение новой жизни.

    Необходимое оснащение включает (перечень должен регулярно пересматриваться):

    • второй ларингоскоп;
    • набор эндотрахеальных трубок;
    • комбинированную трубку с обтуратором пищевода;
    • набор ротовых воздуховодов; о носовые воздуховоды;
    • ларингеальные маски (размер 3 и 4) для временного поддержания адекватной вентиляции в критической ситуации;
    • набор для коникотомии;
    • набор для дилатационной трахеостомии; о фибробронхоскоп;
    • высокий профессиональный уровень применения всего перечисленного по осознанному алгоритму. Описанная предоперационная подготовка целесообразна у всех беременных, методом родоразрешения которых является операция кесарева сечения, т.к. в случае неудачи при выполнении регионарных методов альтернативой будет эндотрахеальная анестезия при кесаревом сечении, но без времени на подготовку.

    Индукцированная анестезия при кесаревом сечении

    Кетамин в/в 1 – 1,2 мг/кг, (схема 1) или Гексобарбитал в/в 4-5 мг/кг, однократно (схема 2) или Кетамин в/в 0,5-0,6 мг/кг,

    Гексобарбитал в/в 2 мг/кг, (схема 3) или Клонидин в/в 2-3,5 мкг/кг,

    Кетамин в/в 0,8-1 мг/кг, (схема 4) или Клонидин в/в 2-3,5 мкг/кг,

    Гексобарбитал в/в 3-3,5 мг/кг, однократно (схема 5).

    Если нет противопоказаний, индуцированная анестезия при кесаревом сечении проводится в/в кетамином или гексобарбиталом (или их сочетанием соответственно). При кровотечении альтернативы кетамину нет, но следует помнить, что иногда у беременных с тяжелым геморрагическим шоком, недостаточностью кровообращения ЛС может снижать сократительную способность миокарда вследствие симпатической гиперстимуляции.

    У беременных с исходной симпатикотонией и/или гестозом, в зависимости от исходного уровня АД, применяют схемы 4 или 5 с дополнительным введением транексамовой кислоты, которая может быть включена и в схемы 1-3, если предполагается травматичная операция с большой кровопотерей:

    Транексамовая кислота в/в 8-9 мг/кг, однократно.

    Суксаметония хлорид в/в 1,5 мг/кг, однократно.

    После индукции анестезия при кесаревом сечении проводится суксаметонией хлорида (желательно, чтобы общая доза до извлечения плода не превышала 180-200 мг), выполняют интубацию трахеи с применением приема Селлика и переходят на ИВЛ. Единственным ЛС, обеспечивающим быструю миорелаксацию, является суксаметония хлорид. Суксаметония хлорид плохо растворим в жирах, имеет высокую степень ионизации. В связи с этим он проходит через плаценту в очень небольших количествах. Однократное введение роженице ЛС в дозе 1 мг/кг безопасно для плода, но большие дозы или повторные введения с небольшим интервалом могут повлиять на нервно-мышечную передачу у новорожденного. Кроме того, если роженица и плод гомозиготны по атипичной псевдохолинэстеразе плазмы, то, несмотря на введение матери минимальных доз суксаметония хлорида, его концентрация в крови плода может быть достаточной для того, чтобы вызвать тяжелое угнетение нервно-мышечной проводимости.

    В случае индукции анестезии при кесаревом сечении по схемам 1, 2 или 3 анестезия при кесаревом сечении проводится с помощью:

    Динитроген оксид с кислородом ингаляционно (1:1 или 2 : 1). После извлечения плода вводят:

    Фентанил в/в 3-4 мкг/кг (0,2-0,3 мг), однократно, затем через 15-20 мин I в/в 1,4 мкг/кг, однократно

    Диазепам в/в 0,14-0,2 мг/кг (10-15 мг), однократно по показаниям

    Дроперидол в/в 0,035-0,07 мг/кг, однократно.

    В случае индукции анестезии по схемам 4 и 5 анестезия при кесаревом сечении проводится с помощью:

    Динитроген оксид с кислородом ингаляционно (1:1 или 2 : 1). После извлечения плода вводят: Фентанил в/в 1,4-2 мкг/кг, однократно, затем через 25-30 мин в/в 0,7-0,8 мкг/кг, однократно

    Диазепам в/в 0,07-0,14 мг/кг, однократно.

    У беременных с исходной симпатикотонией и/или гестозом в зависимости от исходного уровня АД применяют схемы 4 или 5 с дополнительным введением на этапе разреза матки транексамовой кислоты, которую включают и в схемы 1-3, если операция травматичная и может сопровождаться большой кровопотерей:

    Транексамовая кислота в/в 5-6 мг/кг, однократно.

    До извлечения плода продолжают ИВЛ динитрогеном оксидом и кислородом в соотношении 1:1, миорелаксацию поддерживают суксаметония хлоридом или введением недеполяризующих миорелаксантов короткого действия (мивакурия хлорид).

    Необходимо избегать гипервентиляции из-за ее отрицательного влияния на маточный кровоток. После извлечения плода вводят антибиотик (профилактика интраоперационного инфицирования – согласовать с акушером). После отделения и удаления плаценты – метилэргометрин (при отсутствии противопоказаний) и/или переходят на инфузию окситоцина (согласовать с акушером): Метилэргометрин в/в 1 мл, однократно или Окситоцин в/в 5-10 ЕД, однократно, затем капелъно 5-10 ЕД.

    Читайте также:  Левофлоксацин (Levofloxacin) капли глазные. Цена, инструкция по применению, аналоги

    При гипотонии матки дополнительно вводят препараты кальция:

    Кальция глюконат, 10% р-р, в/в 5-10 мл, однократно или Кальция хлорид, 10% р-р, в/в 5-10 мл, однократно.

    После пережатия пуповины продолжают ИВЛ динитрогеном оксидом и кислородом в соотношении 1 : 1 или 2 : 1 и переходят к НЛА или атаралгезии. Вводят фентанил и диазепам или мидазолам в эквивалентной дозе.

    Необходимо помнить о наличии у диазепама энтеропеченочного цикла, провоцирующего наступление реседации, совпадающей по времени с появлением активных метаболитов. В течение нескольких часов такой феномен рикошета может вызвать не только реседацию, но и дыхательную недостаточность. Повторно фентанил вводят через 15-20 мин в дозе -1,4 мкг/кг (0,1 мг), прекращая введение за 30-40 мин до окончания операции (перед погружением матки в брюшную полость). При наличии показаний применяют дроперидол. Беременным с исходной симпатикотонией и/или гестозом (см. алгоритм) показано включение в схему анестезии центральных альфа-адреностимулирующих ЛС (клонидин и его аналоги – дексамедетомидин и др.) и/или ингибиторов протеаз (транексамовая кислота). Анестезия при кесаревом сечении проводится с помощью с применением клонидина (схемы 4 и 5) идентична вышеизложенной. Клонидин вводят сразу после поступления беременной в операционную (необходима тщательная оценка волемического статуса, при необходимости – коррекция; ЛС в этой ситуации обладает только антигипертензивным действием, причем с сохранением ауторегуляции системного кровотока).

    В течение 5 мин оценивают показатели АД, ЧСС, уровень сознания, на основании данных ЧСС определяют и вводят необходимую дозу атропина (метоциния йодида). Вследствие анальгетического, седативного и вегетостабилизирующего свойств клонидина повышается чувствительность организма к анестетикам, анксиолитикам, анальгетикам, нейролептикам и миорелаксантам, дозы которых уменьшают на 1/3 сравнению со стандартными. Индукцию проводят кетамином или гексеналом.

    После извлечения плода вводят фентанил и диазепам (или мидозалам). Фентанил применяют повторно через 25-30 мин в зависимости от травматичности и длительности операции.

    По сравнению со стандартной анестезия при кесаревом сечении обеспечивает более стабильные показатели гемодинамики на интра-и послеоперационном этапах: после восстановления сознания отсутствуют болевые ощущения, мышечная дрожь, нарушения микроциркуляции.

    Анестезия при кесаревом сечении с применением транексамовой кислоты идентична вышеизложенным. Помимо предложенного выше варианта существует еще один вариант применения транексамовой кислоты – 7-8 мг/кг перед индукцией и в этой же дозе в/в капельно каждый час операции. Применение транексамовой кислоты позволяет уменьшить дозы наркотических анальгетиков, анксиолитиков и миорелаксантов, а значит, и частоту побочных эффектов и осложнений, сопровождается меньшей кровоточивостью и кровопотерей (на 20-30%).

    При отсутствии противопоказаний у беременных с выраженной симпатикотонией и тяжелым гестозом при кесаревом сечении показано применение сочетанной (эндотрахеальной и регионарной) анестезии при кесаревом сечении, в которой аналгезия и НВТ представлены преимущественно регионарной методикой, а остальные компоненты – эндотрахеальной, что вместе называется многокомпонентной сбалансированной на уровне подкомпонентов и путей их введения анестезией.

    Особенности выполнения спинальной анестезии при кесаревом сечении и вероятные осложнения от нее

    Спинальной анестезией пользуются при кесаревом сечении у 90% женщин. Назначается, чтобы лишить болевой и других видов чувствительности живот и тазовые органы. Это позволяет быстро начать операцию и сохранить роженице полное сознание, избавить ее от любых неприятных ощущений при операции.

    Такой вид наркоза отличается эффективностью, достаточным уровнем безопасности для матери и ребенка. Противопоказан при наличии кровотечения, травме позвоночника, сердечной недостаточности.

    Сама анестезия не болезненная, так как предварительно обезболивают кожу. После кесарева сечения женщины отмечают онемение ног, головную боль, перепады давления, боли в спине. Для полного восстановления бывает достаточно от нескольких часов до нескольких дней. У большинства пациенток уже к концу первых суток удовлетворительное состояние. Вид наркоза можно выбрать (если нет противопоказаний), но лучше прислушаться к мнению врача.

    Что такое спинальная анестезия при кесаревом сечении

    Спинальная анестезия при кесаревом сечении – это введение раствора обезболивающего местного действия (Лидокаин, Бупивакаин, Ропивакаин) под оболочку спинного мозга (в подпаутинное пространство). Это полностью блокирует восприятие боли и других ощущений. Врач тонкой иглой проводит прокол на уровне поясничных позвонков, делает инъекцию и уже сразу можно осуществить разрез передней брюшной стенки.

    Этот вид обезболивания относится к регионарным, то есть блокирует восприятие нервных импульсов только в той зоне, где идут нервные волокна поясничных корешков. Лишается чувствительности таз и ноги от бедер до стоп. Мозг и сердце продолжают работать в обычном режиме, сохраняется сознание.

    Очень близка по свойствам и методике проведения эпидуральная анестезия. Укол делается в том же месте, но игла не заходит так глубоко, как при спинальной. Раствор анестетика проникает под твердую оболочку спинного мозга (в эпидуральное пространство).

    Конечный эффект у спинальной и эпидуральной анестезии сходный. По мнению большинства анестезиологов первый вид обезболивания переносится лучше, а оба они существенно легче для роженицы, чем общий наркоз.

    А здесь подробнее о том, как убрать живот после кесарева.

    Особенности эпидуральной анестезии

    Эпидуральная анестезия предполагает прокол иглой пространства между поясничными позвонками и введение катетера. Через него подается обезболивающее и омывает корешки спинного мозга. В результате теряется чувствительность от поясницы до стоп. У врача есть возможность общаться с роженицей и контролировать ее общее состояние, вовремя принимать меры при развитии осложнений.

    Положительные стороны и недостатки

    Эпидуральную и спинальную анестезию признали наиболее эффективными и безопасными методами, так как:

    • не отключается сознание, головной мозг работает в обычном режиме, что упрощает восстановление;
    • сохранены все возможности для движения руками и кормления после родов, роженица может сразу приложить ребенка к груди, что крайне важно для лактации и психологического контакта;
    • быстро наступает обезболивание – уже через несколько минут оперируют;
    • надежный способ, так как блокируются все виды чувствительности примерно на 2 часа, что вполне достаточно для операции, врачи могут без препятствий провести все необходимые манипуляции;

    • не требуется особой подготовки, поэтому может использоваться при экстренном кесаревом сечении (например, осложнения при естественных родах);
    • средство для наркоза только в небольшом количестве попадает в кровь, поэтому ниже риск побочных действий медикаментов, их отрицательного влияния на сердце, печень, головной мозг и почки;
    • для плода ниже угроза дыхательной недостаточности (гипоксии), чем при применении общего наркоза.

    К недостаткам регионарного обезболивания относятся:

    • требуется период, пока полностью вернется чувствительность, он длится от нескольких часов до 2 дней;
    • возможна болезненность в месте инъекции, временный дискомфорт (изменения давления, мышечная слабость);
    • не подходит женщинам, у которых есть необходимость длительной операции (более 2 часов);
    • нельзя проводить при непереносимости обезболивающего средства.

    Распространённые ошибки при проведении спинальной и эпидуральной анестезии

    При эпидуральной анестезии есть и специфические особенности, не характерные для спинальной:

    • вводимая доза препарата большая, что увеличивает риск проникновения его в кровь с развитием судорожного синдрома, шокового состояния;
    • возможна частичная анестезия – только половины необходимой зоны;
    • при неправильном проколе медикамент попадает в сосудистое русло спинного мозга, из-за этого бывает резкое падение давления, нарушение дыхания и работы сердца.

    Противопоказания абсолютные и относительные

    Для спинальной и эпидуральной анестезии есть абсолютные противопоказания и относительные (см, таблицу). В последнем случае они остаются на усмотрение врача. Если кесарево сечение необходимо провести экстренно по жизненным показаниям, а все другие виды нельзя использовать, то не учитывают даже не критичные абсолютные.

    Анестезия при кесаревом сечении

    Данная статья познакомит вас с основными современными методиками анестезии при кесаревом сечении: общей, эпидуральной и спинальной. Вы сможете узнать, в чем суть каждого из вышеперечисленных методов анестезии при кесаревом сечении, каковы их достоинства и недостатки, а также в каких ситуациях их применение наиболее целесообразно.

    Информация по анестезии при кесаревом сечении в данной статье предназначена исключительно для общего развития. Мы настоятельно не рекомендуют использовать полученные знания для препирательства с анестезиологами во время экстренного кесарева сечения или «разбора полетов» после операции, т.к. в реальной практике при выборе метода анестезии анестезиологам всегда приходится делать поправки на текущую ситуацию: наличие необходимых медикаментов и опытных специалистов, индивидуальные особенности действия анестетиков на роженицу и т.п. Поэтому выбор методики обезболивания в каждом конкретном случае всегда должен оставаться за специалистом.

    Чтобы принять правильное решение и предпочесть ту или иную методику анестезии при кесаревом сечении, необходимо знать достоинства и недостатки каждой из них. В нашей статье обсуждаются преимущества, недостатки и роль разных вариантов анестезии при кесаревом сечении.

    Общая анестезия при кесаревом сечении

    Общая анестезия при кесаревом сечении заключается в медикаментозном воздействии на роженицу с целью полной потери ей чувствительности и сознания.

    Преимущества общей анестезии при кесаревом сечении:

    • Легче переносится матерью, метод при правильном применении обеспечивает полное обезболивание;
    • Быстрое введение в наркоз. Следовательно, операцию можно начать незамедлительно, что является особенно важным в случаях угрожаемых состояний плода;
    • Превосходные условия для операции. Полное мышечное расслабление и отсутствие сознания у роженицы обеспечивают хорошие условия для работы хирурга;
    • Стабильность сердечно – сосудистой системы. По сравнению со спинальной и эпидуральной анестезией, как правило, не бывает снижения давления, предшествующего моменту родов, поэтому общая анестезия является методом выбора для выполнения кесарева сечения на фоне угрожаемых состояний плода и тяжелой сердечной патологии матери;
    • Более легкая и чаще практикуемая в операционных техника, чем спинальная или эпидуральная анестезия. По сравнению с методами спинальной или эпидуральной (вместе обе методики называются регионарной анестезией далее по тексту) анестезии, общей анестезии отдают предпочтение большее число анестезиологов.

    Недостатки общей анестезии при кесаревом сечении:

    • Риск невозможности произвести интубацию трахеи (поставить одноразовую пластиковую трубочку в трахею и подключить роженицу к аппарату искусственного дыхания) по разным причинам;
    • Гипоксия (недостаток кислорода) у рожениц нарастает быстрее из-за сниженной емкости легких и более высокой потребности в кислороде, связанной с повышенным обменом веществ в условиях родового стресса;
    • Риск аспирации (попадания в легкие желудочного содержимого) – обычно связан с трудностью или невозможностью быстрой защиты дыхательных путей;
    • Повышение давления и учащение частоты сердечных сокращений в ответ на попытку подключения к системе искусственной вентиляции легких;
    • Угнетение ЦНС новорожденного;
    • Общие анестетики в различной степени проникают через плацентарный барьер, что чревато развитием депрессии ЦНС плода и новорожденного. Это имеет особое значение в случаях недоношенности или в ситуациях, когда удлиняется промежуток времени между введением в наркоз и родоразрешением (например, у больных с выраженным ожирением или при имевшихся ранее кесаревых сечениях или других полостных операций, когда можно ожидать развития спаечной болезни брюшной полости). Однако, благодаря использованию современных анестезиологических препаратов в акушерстве угнетение ЦНС новорожденного стало минимальным и непродолжительным, при правильном подборе препаратов оно не имеет серьезных последствий и не должно быть сдерживающим фактором для применения общей анестезии.

    Таким образом, общая анестезия при кесаревом сечении показана:

    • В случаях, когда необходимо быстрое родоразрешение, например, при угрожающих состояниях плода;
    • В случаях, когда регионарная анестезия противопоказана, например, в связи с кровотечением;
    • В случаях, когда регионарная анестезия невозможна из-за патологического ожирения или обширной операции на позвоночнике;
    • В случаях, когда роженица отказывается от регионарной анестезии.
    Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении

    Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении заключается во введении анестетика в поясничную область спины между позвонками в эпидуральное пространство.

    Преимущества эпидуральной анестезии при кесаревом сечении:

    • Мать остается в сознании, следовательно, исключается риск невозможности интубации или аспирации. Более того, многие роженицы желают оставаться в сознании во время кесарева сечения, что дает их супругам возможность присутствовать на операции и обоим получать удовольствие от рождения ребенка;
    • Относительная сердечно – сосудистая стабильность. Постепенное развитие обезболивания в этом случае способствует сохранению сердечно-сосудистой стабильности в отличие от гипертензивного (повышающего артериальное давление) ответа на индукцию (введение в наркоз, засыпание) при общей анестезии и гипотензивной (снижающей артериальное давление) реакции на быструю симпатическую блокаду, связанную со спинальной анестезией;
    • Относительное сохранение двигательной способности, несмотря на адекватное устранение чувствительности – преимущество над спинальной анестезией, особенно у больных с мышечной патологией, например, миопатией;
    • Исключение раздражения верхних дыхательных путей. В связи с этим эпидуральная анестезия более предпочтительна, чем общая у больных с бронхиальной астмой;
    • Большая длительность. При затянутом или осложненном оперативном вмешательстве использование продленной анестезии с помощью катетеризации эпидурального пространства позволяет растянуть ее на любой желаемый период. При необходимости эпидуральная анестезия, начатая по поводу родов, может быть продолжена на время выполнения кесарева сечения или послеродовой перевязки труб;
    • Послеоперационное обезболивание. Для послеоперационного обезболивания в эпидуральное пространство могут быть введены опиоиды (наркотические анальгетики – промедол, морфий).

    Недостатки эпидуральной анестезии при кесаревом сечении:

    • Опасность ошибочного внутрисосудистого введения. Не обнаруженное своевременно внутрисосудистое введение большой дозы местного анестетика может привести к развитию судорог и резкому снижению давления вследствие токсического действия на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Результатом такого осложнения может быть смерть матери или повреждение головного мозга;
    • Опасность неумышленного субарахноидального введения (введение обезболивающего препарата под паутинную оболочку спинного мозга). В результате необнаруженного субарахноидального введения большой дозы местного анестетика, предназначенной для эпидуральной блокады, может развиться тотальный спинальный блок. Если при этом лечебные мероприятия запаздывают, возникают остановка дыхания и резкая гипотония, которые приводят к прекращению сердечной деятельности. Следовательно, в каждом случае до применения основной дозы местного анестетика должна вводиться тест – доза. Достаточно 2 минут ожидания, чтобы установить возможное возникновение субарахноидального блока. В любом случае введения местного анестетика, включая эпидуральную анестезию, необходимо иметь под рукой соответствующие средства для сердечно – легочной реанимации.

    Технические трудности применения эпидуральной анестезии при кесаревом сечении:

    • Эпидуральная техника, по сравнению с общей или спинальной анестезией, является более сложной. Она зависит от тактильной чувствительности (грубо говоря золотые ручки или растущие не совсем оттуда откуда надо). Идентификация эпидурального пространства осуществляется не так отчетливо, как при спинальной анестезии, когда появление спинномозговой жидкости указывает на правильное расположение кончика иглы. В связи с этим частота неудач при эпидуральных блокадах выше, чем при спинальной анестезии. Просвет эпидурального пространства составляет только 5 мм. Неумышленная пункция твердой мозговой оболочки, которая встречается в 2% случаев, может приводить к сильным постпункционным головным болям;
    • Удлинение времени между введением в наркоз и началом операции. Требуется 10-20 минут от момента введения в наркоз (инъекции местного анестетика) до начала адекватной блокады. Таким образом, по сравнению с общей или спинальной анестезией, эпидуральная методика не может применяться, когда временной промежуток ограничен;
    • Неадекватное обезболивание в 17% случаев. При эпидуральной анестезии, особенно при высоких введениях анестетика в поясничной области, могут не блокироваться крестцовые нервы, что приводит к дискомфорту во время хирургических манипуляций на органах таза. Иногда неадекватность эпидуральной анестезии обусловлена боковым расположением катетера в эпидуральном пространстве, что может приводить к односторонней блокаде. Чтобы удостовериться в адекватности двухстороннего обезболивания перед началом операции, чувствительность обеих половин тела должна быть проверена при помощи булавочных уколов. В случае односторонней блокады катетер медленно подтягивают на 1 – 2 см и повторно вводят местный анестетик.
    Читайте также:  Как влияет слизь в моче на организм? Обнаружена слизь в моче — что это значит? О причинах и лечении

    При наличии опыта и достаточной бдительности серьезные неврологические осложнения, например, повреждения конского хвоста (пучок спинномозговых нервов), должны быть исключены. Изолированное повреждение нервного корешка, как результат эпидуральной анестезии, может быть следствием прямой травматизации иглой или катетером.

    В 90-е годы по причинам, которые будут обсуждены ниже, при кесаревом сечении эпидуральная анестезия будет, в основном, вытеснена спинальной. В настоящее время эпидуральная анестезия показана в двух случаях. Во – первых, когда эпидуральный катетер был уже установлен, например, больная находилась в родах и методика эпидуральной анестезии была опробована как безопасная и эффективная. Во – вторых, при высоком акушерском риске, например, тяжелой преэклампсии, когда существует потребность в мягком изменении артериального давления (АД).

    Спинальная анестезия при кесаревом сечении

    Спинальная (спинномозговая) анестезия при кесаревом сечении заключается во введении анестетика в поясничную область спины между позвонками в подпаутинное пространство. При этом, в отличие от эпидуральной анестезии, требуется прокол плотной оболочки, окружающей спинной мозг (игла вводится несколько глубже, чем при эпидуральной анестезии).

    Преимущества спинальной анестезии при кесаревом сечении:

    • Превосходное обезболивание;
    • Быстрое начало. В период подготовки к операции, не позднее, чем через 2 минуты от начала анестезии может быть начата обработка брюшной стенки;
    • Более легкое исполнение. Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной или общей, является более легкой в исполнении благодаря возможности точно определить конечный ориентир введения иглы;
    • Отсутствие системной токсичности. В отличие от эпидуральной анестезии при ошибочном внутрисосудистом введении дозы местного анестетика токсические реакции со стороны ЦHC или сердечно – сосудистой системы, как правило, не возникают. В этом плане применение спинальной анестезии более безопасно, чем эпидуральной.

    Недостатки спинальной анестезии при кесаревом сечении:

    • Ограниченная продолжительность действия. При однократном спинальном введении длительность блокады ограничена свойствами анестетика (адекватное обезболивание в течение 2 часов, т.е. интервала, который обычно перекрывает потребности во времени при кесаревом сечении);
    • Резкое начало действия и выраженная степень снижения артериального давления. Этот недостаток может быть нивелирован с помощью мер профилактики;
    • Постпункционная головная боль. Частота постпункционной головной боли варьирует в различных лечебных учреждениях от 2% до 24% в зависимости от популярности метода и опыта сотрудников. Низкая или умеренная степень выраженности головной боли (продолжительностью 1-3 дня) не имеет существенного значения. Только сильно выраженная постпункционная головная боль является важной, потому что она длится в течение многих дней и месяцев, приводит к утрате трудоспособности.

    Неврологические осложнения спинальной анестезии при кесаревом сечении:

    • При анестезии с однократным введением – Использование стерильного инструментария, высокоочищенных местных анестетиков и вспомогательных препаратов, хороших игл обеспечивает профилактику таких серьезных осложнений, как бактериальный или химический менингит;
    • При продленной спинальной анестезии – В качестве опасного неврологического осложнения этой методики описано повреждение конского хвоста. Его причины объясняют ошибочным расположением катетера, в результате чего требуются избыточные дозы концентрированного раствора местного анестетика, что может привес ти, в конечном итоге, к длительной остаточной блокаде нижних поясничных и крестцовых нервов. А также интраспинальным положением катетера, что чревато непосредственной травматизацией спинного мозга за счет его растяжения или разрыва вводимым объемом препарата. Для предотвращения подобного грозного осложнения следует помнить, что если рассчитанная общая доза местного анестетика оказалась недостаточной, чтобы вызвать ожидаемый блок, необходимо отказаться от последующих инъекций, катетер следует ввести повторно или предпочесть методику одномоментной спинальной анестезии или другую форму анестезии.

    С учетом достоинств, указанных выше, мы считаем, что спинальная анестезия при кесаревом сечении является лучшей техникой для кесарева сечения. Правильная оценка недостатков метода, профилактика осложнений, а в случаях их развития – адекватное и своевременное лечение являются важными дополнениями к высказанному утверждению. В нашем центре все операции кесарева сечения проводятся под спинальной анестезией за исключением:

    • Общая анестезия используется в случаях внутриутробной гипоксии плода или при наличии противопоказаний для регионарной анестезии (например, дородовое кровотечение, выраженная кардиальная патология, особенно заболевания сердца с цианозом, повышенное внутричерепное давление);
    • Преждевременная отслойка плаценты, диагносцированная ультразвуковым исследованием, которая может предшествовать серьезному кровотечению, является противопоказанием к спинальной анестезии;
    • Эпидуральная анестезия применяется в случаях, когда для предшествующего периода родов уже использовалась адекватная (достаточная) эпидуральная блокада.

    Анестезия при кесаревом сечении

    Одним из обязательных условий любой операции является безопасное и эффективное обезболивание. Вид анестезии определяется индивидуально.

    В настоящее время наибольшее распространение получили различные варианты многокомпонентной комбинированной (эндотрахеальной) и регионарной анестезии при кесаревом сечении.

    До недавнего времени в акушерстве в основном применялась общая анестезия — эндотрахеальный наркоз: наркотическое вещество поступает в организм через трубку, введенную в трахею (дыхательные пути).

    К сожалению, именно этот вид анестезии при кесаревом сечении является наиболее травматичным и опасным как для матери, так и для плода.

    Минусы общего наркоза при кесаревом сечении

    • Сложности введения трубки (интубации): 1 из 250-300 случаев неудачный.
    • Риск быстрого развития острой гипоксии (недостаток кислорода в крови, ведущий к кислородному голоданию органов).
    • Риск развития кислотно-аспирационного синдрома (синдрома Мендельсона — попадание кислого желудочного содержимого в нижние дыхательные пути, что приводит к воспалительной реакции, вызванной ожогом слизистой).
    • Практически все препараты, использующиеся для проведения общей анестезии, проникают через плаценту и оказывают негативное влияние на плод. Поэтому в акушерской анестезиологии значительно снижены дозы препаратов, оказывающих седативное воздействие, и полностью исключены наркотические анальгетики. Такой подход приводит к недостаточному обезболиванию на первом этапе операции (до извлечения плода). А недостаточное обезболивание, в свою очередь, становится причиной снижения фетоплацентарного кровотока и гипоксии плода. Таким образом, на ребенка оказывают негативное влияние не только седативные препараты, используемые для наркоза матери, но и материнские гормоны стресса и резкое снижение поступающего кислорода. И пусть воздействие это длится совсем недолго (как правило, 3-10 минут), но его хватает, чтобы ребенок родился в наркотической депрессии и асфиксии (удушье) легкой или средней степени. Кроме того, при общей анестезии до извлечения плода нельзя применять миорелаксанты, поэтому напряженные мышцы передней брюшной стенки сильно затрудняют извлечение ребенка и удлиняют время его пребывания под воздействием лекарственных препаратов, поступающих из кровотока матери.
    • Недостаточное обезболивание раннего послеоперационного периода.

    Поэтому, несмотря на то, что существует ряд заболеваний и состояний, при которых возможно обезболивание кесарева сечения только путем эндотрахеального наркоза, во всех остальных случаях врачи отдают предпочтение регионарным методам обезболивания.

    Регионарная анестезия при кесаревом сечении

    Эти методы представлены эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной анестезиями.

    Суть их заключается в том, что в позвоночнике (обычно на уровне 3-4-го поясничных позвонков) делается прокол специальной иглой, и вводится местный анестетик.

    Собственно, отличие одной методики от другой заключается в том, насколько глубоко погружается игла между позвонками: в случае эпидуральной анестезии она располагается над твердой мозговой оболочкой, в случае спинальной — проходит через нее.

    При спинально-эпидуральной анестезии устанавливается 2 катетера: над и под спинномозговой оболочкой.

    Общим для этих методов обезболивания является вводимый препарат: местный анестетик, который вводится в очень небольшом количестве и оказывает местный анальгетический эффект.

    В случае применения его в акушерстве обезболивается нижняя часть тела, и примерно от середины живота и ниже полностью отсутствует болевая чувствительность. Правда, присутствует тактильная чувствительность, то есть прикосновение ощущается, боль — нет.

    Причем в случае эпидуральной и спинально-эпидуральной анестезии при кесаревом сечении боли не будет и после окончания операции: катетер позволяет вводить добавочные дозы анестетика, благодаря чему можно не чувствовать боли на протяжении первых суток после оперативного вмешательства.

    Влияние спинальной и эпидуральной анестезии при кесаревом сечении на ребенка

    Само введенное вещество на ребенка никак не влияет. Оказать негативное воздействие могут только общие изменения, связанные с побочными явлениями этого обезболивания.

    К ним относятся общее снижение артериального давления матери и, как следствие, уменьшение кровотока в плаценте. Но, в отличие от непредотвратимых осложнений общего наркоза, с осложнениями регионарной анестезии несложно бороться.

    Борьба эта заключается во введении растворов, которые позволяют поддерживать объем циркулирующей крови на необходимом для нормального кровотока уровне.

    Несмотря на то, что существует ряд сложностей при выполнении этого обезболивания, требующих высокой квалификации анестезиолога, метод предпочтителен для применения в большинстве акушерских ситуаций.

    Анестезия при кесаревом сечении: возможные осложнения

    При внедрении регионарных методов обезболивания возникла еще одна сложность. Почему-то большая часть женщин и некоторые врачи считают, что при проведении этого обезболивания в числе осложнений может быть паралич.

    Это не соответствует действительности, так как повредить спинной мозг при проведении этого вида анестезии при кесаревом сечении невозможно.

    Причина тому чисто анатомическая: спинной мозг намного короче позвоночного канала, в котором он находится, и заканчивается на уровне грудного отдела позвоночника.

    А на уровне поясницы, где производится прокол, идут только спинномозговые нервы, в которые попасть иглой просто невозможно, так как они свободно плавают в спиномозговой жидкости (и «уворачиваются» от иглы).

    При эпидуральной и спинальной анестезии возможны только такие (довольно редко встречающиеся) осложнения, которые связаны с проколом твердой мозговой оболочки.

    При этом может возникнуть головная боль (как при мигрени) и локальная болезненность в пояснице, в месте прокола. Кроме того, к осложнениям этого вида обезболивания относят затянувшуюся гипотонию (снижение тонуса сосудов и мышц). Но все эти осложнения хорошо поддаются коррекции.

    Таким образом, выбирая методику обезболивания кесарева сечения, по мнению специалистов, в интересах матери и плода лучше отдать предпочтение регионарному обезболиванию.

    В случае же, когда это невозможно, применение общего наркоза должно соответствовать не только общеанестезиологическим, но и акушерским критериям, чтобы максимально оградить ребенка от негативного воздействия комплекса препаратов, применяющихся при этом виде обезболивания.

    Спинальная или эпидуральная анестезия?

    На сегодняшний день самыми популярными среди анестетиков являются спинальная и эпидуральная. Каждая женщина имеет право на проведение данных процедур, но стоит ли их осуществлять, если нет обязательных медицинских показаний? И в чем же различия этих медикаментозных препаратов?

    Отличия анестетиков

    Эпидуральная анестезия — процесс введения иглой обезболивающего препарата в поясничную область позвоночника. При этом женщина должна лежать на боку в позе «эмбриона» — округлив спину и прижав колени к груди и ни в коем случае не двигаться. Укол является весьма болезненным, но если женщина тяжело переносит процесс болезненных схваток, то потерпеть ввод препарата вполне возможно. Распространение анестетика является частичным – будущая мама находится в сознании и не чувствует боли в области таза. Действие препарата происходит не сразу – примерно через полчаса, и является кратковременным, но этого хватит, чтобы женщина немного отдохнула и приготовилась к потугам.

    Преимуществом данного анестетика является тот факт, что он безопасен для женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так как абсолютно не влияет на кровяное давление.

    Спинальная анестезия, в отличие от эпидуральной, чаще проводится перед кесаревым сечением, так как препарат начинает действовать уже через 5 минут – это подходит для проведения срочной операции, так как игла при этом методе более тонкая и проникает глубже. Обезболивание является местным, женщина находится в сознании. Отличием от эпидуральной анестезии является то, что спинальная понижает артериальное давление, тем самым не подходит для женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

    Противопоказания к анестезии

    Следует учесть, что существуют противопоказания к ведению спинального и эпидурального обезболивания, о которых не стоит забывать:
    • инфицированная кожа в месте ввода анестезии;
    • аллергия на данные медикаменты;
    • гипоксия плода;
    • обезвоживание;
    • сердечно-сосудистые заболевания;
    • повышенное артериальное давление;
    • неврологические отклонения.

    Возможные отрицательные последствия

    Чаще всего после спинальной или эпидуральной анестезии побочных эффектов не наблюдается. Но их возникновение вполне возможно, ведь любое медикаментозное вмешательство не всегда может пройти бесследно.

    При эпидуральной анестезии:
    • аллергия на месте укола;
    • хронические боли в спине;
    • головные боли;
    • тошнота;
    • попадание инфекции при введении препарата;
    • появление гематомы на месте укола;
    • нарушение работы мочевого пузыря;
    • частичная потеря чувствительности в области таза и ногах.
    При спинальной анестезии возможны появления аналогичных побочных эффектов, как и при эпидуральной, но также могут проявляться:
    • судороги;
    • менингит (при отсутствии стерильности);
    • остановка сердца (при передозировке препарата).

    Но не стоит чрезмерно бояться данных побочных эффектов, так как они случаются крайне редко, особенно если медперсонал действует правильно.

    Последующее восстановление роженицы

    После введения препарата на месте укола может ощущаться небольшой дискомфорт, но примерно через 2 недели он исчезает.

    Новоиспеченной маме следует меньше сутулиться, а кормление проводить лежа – чем меньше нагрузки, тем лучше. Если при введении препарата произошла небольшая травма нервных окончаний или кожи, то женщине назначают физиотерапевтические процедуры или специальный массаж.

    Перед родами будущая мама обязательно должна проконсультироваться с врачом и выяснить, как лучше провести роды, чтобы женщина и ее ребенок остались здоровыми. Самое главное при проведении процедуры обезболивания, кесарево сечения или самостоятельных родов – квалифицированный медперсонал.

    Оцените статью
    Добавить комментарий