Легочные кровотечения: признаки, профилактика и лечение

ЛЁГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

ЛЁГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (син. гемоптоэ) — выделение значительного количества крови из дыхательных путей в чистом виде или в виде обильной примеси к мокроте. Л. к. нужно отличать от кровохарканья (см.), при к-ром примесь крови в мокроте невелика.

Содержание

  • 1 Этиология и патогенез
  • 2 Классификация
  • 3 Клинические проявления и диагностика
  • 4 Лечение

Этиология и патогенез

Л. к. является симптомом различных, чаще всего воспалительных заболеваний органов дыхания неспецифического (бактериального, вирусного и грибкового) или специфического (туберкулез, сифилис) происхождения, а также злокачественных опухолей легких. Повторные Л. к. нередко служат единственным симптомом так наз. сухих бронхоэктазов. Причиной массивного Л. к. может быть гангренозный абсцесс или гангрена легкого. При аспергиллезе Л. к. возникает чаще, чем при других грибковых заболеваниях легких. Благодаря химиотерапии туберкулез перестал играть доминирующую роль среди причин Л. к., однако при хрон, фиброзно-кавернозном туберкулезе поздние Л. к. имеют место и нередко являются причиной смерти.

При неспецифических и специфических воспалительных заболеваниях легких источником Л. к. являются избыточно развитые (в зоне бронхоэктазов или туберкулезных каверн) сети расширенных бронхиальных сосудов (вплоть до развития веретенообразных и мешковидных аневризм — так наз. аневризмы Расмуссена). Л. к. возникает при разрыве аневризмы или аррозии ее стенки. При опухолях кровотечение обусловлено некрозом или распадом ткани, разрушением вновь образованных тонкостенных лакун, сети мельчайших сосудов, лишенных эластической оболочки.

Закрытая травма легкого с компрессией грудной клетки и контузией или разрывом легочной ткани, сопровождающаяся повреждением сосудов, вызывает обильное Л. к. даже при отсутствии нарушения целости висцеральной плевры. Причиной Л. к. могут быть также аспирированные остроконечные или плотные инородные тела бронхов, вызывающие ранение сосудов или аррозию их стенки вследствие пролежня. Часто Л. к. наблюдается при длительном нахождении в паренхиме легкого инородных тел огнестрельного происхождения.

По данным Реми (J. Remy) и соавт. (1977), из 104 больных с Л. к. туберкулез был прижизненно установлен у 35 чел., бронхоэктатическая болезнь у 27, аспергиллез у 19, другие пневмомикозы у 14, рак легкого у 3, легочная киста — у 3, Эхинококкоз у 2 больных, у одного больного причина кровотечения не установлена.

Другая группа заболеваний, осложняющихся Л. к.,— болезни органов кровообращения. Обильные Л. к. при митральном стенозе обусловлены затруднением оттока из малого круга кровообращения и разрывом расширенных бронхиальных вен; при аневризмах аорты Л. к. возникает при их вскрытии в трахею и главные бронхи (чаще левый). Повторные Л. к. характерны для врожденных пороков сердца с дефектом перегородки (при комплексе Эйзенменгера).

Л. к. при болезнях крови чаще всего связано с геморрагическим диатезом. Кровотечение из варикозно измененных вен слизистой оболочки трахеи, бронхов и артериовенозных аневризм наблюдается при болезни Ослера — Рандю. Особое место занимает Л. к. при эндометриозе легкого, к-рое возникает во время месячных.

Л. к. после операций на легких может быть вследствие образования бронхиального свища и эмпиемы плевры, сопровождающейся аррозией крупного сосуда, а также в связи с затруднением оттока из легочной вены, по к-рой оттекает кровь из оставшейся после резекции части легкого. Поздние пострезекционные Л. к. возможны в связи с рецидивом опухоли или иным патол, процессом. Л. к. во время бронхоскопии наблюдаются при биопсии сильно васкуляризированной опухоли или в момент экстракции вклиненного инородного тела.

Классификация

По интенсивности Л. к. делят на массивные и умеренные. Оценка степени интенсивности кровотечения затруднена вследствие субъективности больного и врача, по-разному оценивающих количество выделяющейся крови, хотя под понятием массивного Л. к. условно подразумевают отхаркивание 600 и более миллилитров крови за 24 часа. Для определения интенсивности кровотечения используют также клин, признаки и лаб. тесты: суммарный дефицит объема циркулирующей крови и его компонентов (объема плазмы, глобулярного объема, общих циркулирующих белков и гемоглобина).

Клинические проявления и диагностика

При Л. к. кровь откашливается, выделяется струйно или синхронно легким кашлевым толчкам. Выделяющаяся кровь имеет розово-красный цвет, она пенистая, не свертывается. Для дифференциальной диагностики с желудочным кровотечением или кровотечением из расширенных вен пищевода имеет значение щелочная реакция выделяемых с кашлем кровяных масс. Кровь, аспирированная из верхних отделов пищеварительного тракта, сохраняет кислую реакцию. При длительной задержке крови в полости абсцесса или каверны цвет откашливаемой крови становится темно-коричневым, иногда «ржавым»; сгустки крови могут напоминать ноздреватые мягкие массы, включенные в алую пенистую кровь. Установить на основе физикального исследования локализацию источника кровотечения, а тем более его причину не всегда представляется возможным, хотя иногда больные как бы чувствуют, откуда происходит кровотечение и стремятся занять смягчающее кашель положение.

Во всех случаях Л. к. необходимо комплексное обследование, включающее рентгенол, исследование с обзорными рентгенограммами и бронхоскопию (см.). Последняя особенно важна, т. к. позволяет установить внешний вид слизистой оболочки, сосудистый рисунок, наличие опухолевидных и гранулематозных разрастаний в бронхах. Это позволяет уточнить диагноз кровотечения. После остановки Л. к. применяют томографию (см.) и бронхографию (см.); для топической диагностики источника кровотечения большое значение имеет ангиография бронхиальных артерий.

Лечение

Лечение при Л. к. в первую очередь симптоматическое и в основных чертах не отличается от принципов консервативного лечения любого внутреннего кровотечения. Специфическим отличием является возможность бронхоскопической тампонады по типу временной окклюзии долевого или (реже) сегментарного бронха гемостатической губкой, удерживаемой в бронхе специальным блокатором или узким тампоном. В редких случаях удается выполнить прижигание кровоточащего участка, а иногда направленную тампонаду коллагеновой губкой, смоченной р-ром аминокапроновой к-ты.

Весьма эффективна искусственная эмболизация бронхиальных артерий. После катетеризации бронхиальной артерии, артериографии и выявления прямых и косвенных признаков, указывающих на место кровотечения, в сосуд инъецируются смоченные в полиглюкин-солевом р-ре кусочки комбутека (0,5—1 мм длиной и 1—2 мм шириной, по 3—5 кусочков одновременно). Можно использовать для эмболизации также кусочки тефлона, шарики из силиконовой резины. Патогенетическое лечение направлено на устранение причины, вызвавшей Л. к. При деструкции легочной ткани, сопровождающейся кровотечением, чаще всего прибегают к неотложным операциям типа резекции легкого.

Поскольку, помимо осложнений, присущих любому кровотечению, для Л. к. характерна аспирация крови, ведущая к пневмониям, обусловленным нарушением дренажной функции бронхиального дерева, после остановки Л. к. необходима тщательная санация бронхов с помощью бронхоскопии. Во время операции туалет бронхов осуществляют фибробронхоскопом, вводимым через интубационную трубку.

Прогноз заболевания, при к-ром возникает Л. к., всегда серьезен и зависит от интенсивности кровотечения. См. также Кровотечение.

Библиография: Основы пульмонологии, под ред. А. Н. Кокосова, М., 1976, библиогр.; Руководство по ангиографии, под ред. И. X. Рабкина, с. 139, М., 1977; Руководство по легочной хирургии, под ред. И. С. Колесникова, Л., 1969; Руководство по пульмонологии, под ред. Н. В. Путова и Г. Б. Федосеева, Л., 1978; Яблоков Д. Д. Бронхо-легочные провотече-ния и кровохарканья в клинике туберкулеза и внутренних болезней, Томск, 1971, библиогр.; Crofton J. a. Douglas А. Respiratory diseases, Oxford — Philadelphia, 1975; R e m y J. а. o. Treatment of hemoptysis by embolization of bronchial arteries, Radiology, v. 122, p. 33, 1977; S у 1 1 a A. Lungenkrankheiten, Bd 1—2, Lpz., 1978, Bibliogr.

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение — персистирующее или повторяющееся кровотечение в легких, которое известно также как синдром диффузного альвеолярного кровотечения.

Около ста болезней могут получить такое осложнение как легочные кровотечения (ЛК). Но чаще всего синдром бывает при туберкулезе легких (по статистике, в 40-66 случаях из 100), нагноительных заболеваниях легких, раке легких. Также ЛК бывает при системных заболеваний, которые считаются не такими распространенными, как, например, туберкулез. До того, как были разработаны такие лекарства как антибиотики, на 100 случаев приходилось 2 летальных исхода. На сегодня уровень смертности в результате ЛК выше — 10-15%. Считается, что потеря 600 мл крови и более за промежуток до 4 часов приводит к гибели человека в 70 случаях из 100.

Классификация

Международная классификация болезней 10 выделяет два состояния:

  • кровохарканье
  • легочные кровотечения

Разработано около двадцати делений ЛК. Например, исследователь В. И. Стручков выделяет 3 степени кровопотери:

  • I степень (потеря 300 мл и менее в сутки)
  • II степень (потеря от 300 до 700 мл в сутки)
  • III степень (потеря более 700 мл крови за 24 часа)

Ю. В. Ржавсков разработал классификацию, учитывающую кровопотерю за период 60 минут:

  • I степень (менее 20 мл)
  • II степень (20-50 мл)
  • III степень (50-200 мл и больше)

Наиболее часто применяют такую классификацию легочных кровотечений:

  • малые (до 100 мл)
  • средние (100-500 мл)
  • большие или профузные (500 мл и больше)

В англоязычной медицинской литературе распространено понятие массивного легочного кровотечения. Под этим термином подразумевается истечение 600 мл и более крови за 24 часа. Основной недостаток всех делений, которые основаны на наружном выделении крови, это отсутствие учета объема крови, которая остается нижележащих отделах легких, а также той, что попала в контралатеральное легкое.

Маскировать ЛК может желудочно-кишечное кровотечение. Иногда больной не откашливает кровь из легких, а заглатывает, что бывает в 19 случаях из 100. Кровь в желудочно-кишечном тракте наблюдают у 74% пациентов. Неопытные медики могут принять кровотечения из носа за легочные, особенно когда человек откашливает крови, и она не стекает из носа наружу. Очень редко ЛК могут спутать с АС, если у человека подавленный кашлевый рефлекс, и кровь затекает в нижележащие отделы легких. Опухоль гортани и корня языка может вызвать кровотечения, которые также можно ошибочн6о диагностировать как легочные.

Причины

Изолированный иммунный легочный капиллярит может стать причиной легочного кровотечения. Это микрососудистый васкулит, который ограничен поражением сосудов легких. Альвеолярное ЛК является его единственным симптомом. Возникает у пациентов от 18 до 35 лет.

Идиопатический легочный гемосидероз — синдром диффузного альвеолярного кровотечения, при котором определить основную болезнь не представляется возможным. Легочное кровотечение бывает в основном у пациентов в возрасте до 10 лет. Считается, что причиной является дефект в альвеолярном капиллярном эндотелии, вызванный, вероятно, аутоиммунным повреждением.

Некоторые из этих заболеваний могут также вызвать гломерулонефрит, в таких случаях говорят о легочно-почечном синдроме у больного.

Источники легочного кровотечения

Основными источниками ЛК считаются:

  • варикозно расширенные вены, которые проходят через перибронхиальную, фиброзную, интраальвеолярную цирротическую ткань
  • аневризмы Расмуссена (А. легочной артерии)
  • бронхиальные артерии
  • ветви легочной артерии
  • тонкостенные сосудистые сплетения, которые формируются в очагах хронического воспаления и пневмосклероза
  • анастомозы между легочной артерией и бронхиальными артериями
  • диапедезные легочные кровотечения, которые развились по причине нарушения проницаемости капилляров как результата воспаления сосудистой стенки или влияния на нее токсинов
  • воспаленные или окаменевшие бронхопульмональные лимфатические узлы

На сегодня нельзя четко определить источник легочного кровотечения. Основным из них являются бронхиальные артерии в составе большого круга кровообращения. Некоторые врачи считают, что ЛК чаще всего появляются в малом круге кровообращения, а именно в системе легочной артерии. Другая точка зрения исследователей говорит, что основной источник легочного кровотечения при острых процессах — легочная артерия, а при хронических — бронхиальная. Основой разногласий считают информацию о частом возникновении ЛК из анастомозов между бронхиальными и легочными сосудами.

Исследования говорят, что 90% смертей от легочного кровотечения имеют связь с легочной гипертензией. На фоне повышения давления разрываются аневризматически измененные и склерозированные сосуды, что в части случаев приводит к профузным кровотечениям с летальным исходом. В США в недалеком 1939 году Auerbach проводил исследования аневризмы Расмуссена. И он доказал, что тромб образуется в зоне дефекта сосуда, и кровотечение останавливается при условии, что тромб способен выдержать напор давления крови.

Большинство врачей связывают проблему легочного кровотечения с коагулопатическим фактором. Но исследования, которые проводились с 20х годов, говорят, что в случаях заболевания туберкулезом легких с легочным кровотечением можно выявить гиперкоагуляцию, гипокоагуляцию и нормокоагуляцию. Такие же данные были получены в ходе исследований нагноительных заболеваний легких. На свертывающую систему влияние имеет и противотуберкулезная химиотерапия. При длительном приеме фтивазида возникает гипокоагуляция, а при длительных курсах стрептомицина — гиперкоагуляция. Втеркоагуляция вызывает усиление фибринолитической активности, уменьшает активность фибринстабилизирующего фактора и быстро растворяет фибриновые сгустки. Часть специалистов считают такой факт основной причиной развития легочного кровотечения.

Симптомы

Основными симптомами легочного кровотечения считают:

  • кашель
  • одышку
  • лихорадку
  • острую дыхательную недостаточность (во многих случаях)
  • кровохарканье (2/3 случаев)

При детском идиопатическом легочном гемосидерозоме может наблюдаться выраженное отставание в развитии. При физикальном обследовании специфические симптомы не обнаруживаются.

Осложнения

Самым опасным осложнением легочного кровотечения считается асфиксия. Иногда фиксируют ателектазы. По причине ЛК прогрессирует основной процесс, что бывает как при туберкулезе легких, так и при гнойных заболеваниях данного органа. Гемоаспирационная пневмония также является частым осложнением. Она включает пневмонию и пневмонит (состояние, вызванное гемоаспирацией). Под гемоаспирационной пневмонией понимают пневмонит, причиной которого является аспирация крови, и которые осложнен присоединением инфекционной флоры.

Определить гемоаспирационную пневмонию по симптомам и данным рентгенографии можно на 2-5-е сутки после гемоаспирации. Локализацию очага на стороне источника кровотечения и ниже его рентгенологически определяют как бронхолобулярную или с наличием мелких бронхолобулярных фокусов. Статистика по распространенности такого осложнения легочного кровотечения противоречива. По данным ТКБ № 7 города Москвы, заболевание встречается у 9% пациентов с подтвержденной гемоаспирацией. В отделении реанимации, где лечатся больные со средними и большими кровотечениями, гемоаспирационную пневмонию наблюдают в 44,9% случаев, включая двустороннюю локализацию в 23% случаев.

Диагностика легочного кровотечения

Для диагностики самые важные методы — рентгенография и компьютерная томография. Но бронхоскопия считается самым информативным методом при легочном кровотечении. Она позволяет обнаружить, с какой стороной связано кровотечение, и фиксирует даже его источник. Диагноз ЛК предполагают, когда рентгенография обнаруживает распространенные двусторонние альвеолярные инфильтраты.

Такой метод как анализ мочи необходим с целью исключения легочно-почечного синдрома и гломерулонефрита. Также назначают определение формулы крови и содержания тромбоцитов, исследования коагуляции и серологические тесты (антитела к двуспиральной ДНК, антиядерные антитела и т.д.), это позволяет обнаружить болезнь, лежащую в основе легочного кровотечения. Титры ANCA могут превышать норму в части случаев изолированного иммунного легочного капиллярита. Диагноз идиопатического легочного гемосидероза включает наличие железодефицитной анемии и гемосидерин-насыщенных макрофагов в бронхоальвеолярном лаваже или биопсии легкого при отсутствии признаков микрососудистого васкулита или других болезней.

По показаниям врач может назначить и другие исследования. Для документирования функции легких применяются исследования функции органа. Увеличение способности к диффузии монооксида углерода сочетается с ЛК. Эхокардиографию применяют, чтобы исключить наличие у пациента митрального стеноза. При бронхоальвеолярном лаваже в большинстве случаев получают жидкость, остающуюся геморрагической даже после последовательного получения нескольких промывных вод. Часто назначают биопсию легкого, если не выявлена основная причина, вызвавшая кровотечение.

При синдроме альвеолярного кровотечения нужна дифференциальная диагностика (отличие болезни в ходе диагностики от других болезней). Легочное кровотечение отличают от таких состояний:

  • аутоиммунные болезни (включая синдром Гудпасчера и системные васкулиты)
  • легочные инфекции
  • антифосфолипидный синдром
  • реакции на лекарства
  • воздействие токсических веществ на организм
  • пороки сердца (в т.ч. например митральный стеноз)
  • трансплантация костного мозга и других органов
  • идиопатический легочный гемосидероз
  • изолированный иммунный легочный капиллярит
  • нарушения коагуляции, вызванные заболеваниями или антикоагулянтными лекарственными средствами
Читайте также:  Белозор болотный: описание растения, его полезных свойств, применение в народной медицине.[Лекарственные травы и растения]

Лечение

Обязательным условием терапии легочного кровотечения является обнаружение и ликвидация причины. Для лечения заболеваний соединительной ткани, васкулитов, синдрома Гудпасчера актуальны глюкокортикоиды, иногда циклофосфамид. Глюкокортикоиды актуальны также для терапии идиопатического легочного гемосидероза. Если эффекта нет, назначают также дополнительно иммуносупрессанты. Прием лекарственных препаратов называется консервативной или медикаментозной терапией. Но также разработаны полурадикальные и оперативные методы лечения легочных кровотечений.

В ходе операции в момент максимальной интенсивности кровотечения пациент может умереть, или разовьется какое-либо гемоаспирационное осложнение. Такие данные получены в большинстве стран мира. Уровень смертельных исходов зависит в основном от интенсивности легочного кровотечения. Вероятность развития гемоаспирационных осложнений может быть выше 50%.

Легочное кровотечение в большинстве случаев развивается за 2-3 часа минимум, и за несколько суток максимум. При ЛК геморрагический шок бывает редко. Кровотечение либо останавливается, либо пациент умирает вследствие асфиксии. Экстренная массивная ИТТ не рекомендуется, она часто усиливает или становится причиной рецидива кровотечения из легких.

По мнению большинства специалистов, фармакотерапия при ЛК должна базироваться на применении гемостатиков. Эти лекарства используют без приема во внимание патогенеза кровотечения и состояния свертывающей системы. На сегодня ЛК лечат:

  • викасолом
  • препаратами кальция
  • аскорутином
  • аскорбиновой кислотой

Существенного гемостатического эффекта они не оказывают. В медицинской практике зафиксированы случаи усиления кровотечения при лечении хлористым кальцием, потому что он влияет на динамику крови. Зачастую назначают этамзилат, который повышает количество мукополисахаридов высокой молекулярной массы в стенках капилляров и т.д. Гемостатическое лечение в большинстве случаев включает ингибиторы протеолиза и фибринолиза:

  • гордокс
  • аминокапроновую кислоту
  • контрикал и пр.

Применение гемостатиков дает положительный эффект особенно при диапедезных кровотечениях. А при деструкции сосудистой стенки ингибиторы протеолиза и фибринолиза могут применяться только как вспомогательные средства лечения.

С 60-х годов прошлого века при легочных кровотечениях применяют ганглиоблокаторы, в основном, пентамин и бензогексоний. Они вызывают системную гипотонию в малом и большом круге кровообращения, что останавливает легочное кровотечение. Пентамин нужно вводить подкожно или в/в по 0,5-1,0 мл 2-3 раза в сутки, пока систолическое артериальное давление не снизится до показателей 80-90 мм рт. ст. Потом назначают ганглиоблокаторы, которые нужно принимать внутрь от 3 до 6 раз в сутки. Этот метод эффективен в 66-88 случаях из 100. Среди противопоказаний называют:

  • исходно низкое артериальное давление
  • выраженную печеночную недостаточность
  • выраженную почечную недостаточность
  • поражение ЦНС
  • тромбофлебиты

На сегодня эта группа ЛС актуальна, но их чаще применяют, чтобы остановиться кровотечение, а не для терапии легочного кровотечения курсом.

На гемодинамику оказывают влияние нитраты. Прием высоких доз этих препаратов уменьшает легочную гипертензию. Их нужно вводить внутривенно или принимать под язык. Но не является эффективной стандартная доза (10 мг) изосорбида динитрата, принятая сублингвально, то есть под язык. Только в 23 случаях из 100 кровотечение останавливается. При назначении максимальных разовых доз (20 мг 4-6 раз в сутки) изосорбида динитрата остановка легочного кровотечения происходит в 88 случаях из100. Нитраты в лечении легочного кровотечения можно сочетать с ганглиоблокаторами.

Если стабильной медикаментозной гипотензии достичь не удалось при лечении нитропрепаратами, нужно в дополнение к ним назначить замедляющие ритм антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) в терапевтических дозах. Антагонисты кальция и нитраты причисляют к периферическим вазодилататорам. В самых тяжелых случаях в дополнение к нитратам и антагонистам кальция рекомендуется назначить ингибиторы АПФ.

Совместное применение двух или трех групп препаратов позволяет остановить кровотечение у 94% больных. При этом поддержание систолического АД на уровне 80-90 мм. рт. ст. на протяжении 2-4 суток не вызывает серьезных осложнений. Суточный диурез пациента остается нормальным, нет изменений уровня креатинина и мочевины. Воздействие на гемодинамику при легочном кровотечении приводит к депонированию крови в брюшной полости и усилению желудочно-кишечных кровотечений, поэтому при лечении кровотечений из ЖКТ выполняют другие процедуры

Немедикаментозные методы лечения не актуальны. Ранее применяли введение атропина для депонирования крови в брюшной полости, наложение жгутов на конечности, кровопускание. Но сегодня доказано, что эти методы в лечении легочного кровотечения значения не имеют.

Интубация трахеи при легочных кровотечениях

Существует известное медикам, но не подтвержденное статистикой мнение, что при массивном кровотечении терапию нужно начать с интубации трахеи, после этого последовательно вводить интубационную трубку в правый и левый бронх для локализации стороны кровотечения и выполнять раздельную интубацию двухпросветной трубкой. Часть автором эту методику считают неправильной.

В развитых странах эмболизацию бронхиальных артерий считают одним из основных методов лечения массивных легочных кровотечений. Если эмболизацию выполнить не представляется возможным, или она не дает нужного эффекта, следует провести экстренное хирургическое вмешательство. Хотя в таких случаях высокий риск смерти или осложнений. Существуют два случая успешного применения транскатетерной окклюзии ветвей легочной артерии.

Прогноз

Повторяющийся синдром диффузного альвеолярного легочного кровотечения вызывает легочный гемосидероз и фиброз, которые развиваются, когда ферритин скапливается в альвеолах и оказывает токсические эффекты. Хроническую обструктивную болезнь легких фиксируют у больных с повторными синдромами альвеолярного кровотечения (как следствие микроскопического полиартериита).

Кровотечение легочное

Легочное кровотечение – это выделение крови из дыхательных путей. Обычно при этом крови выделяется немного, большинство взрослых легко переносят незначительную кровопотерю. А состояние ребенка или пожилого человека может при этом сильно пострадать. Однако легочное кровотечение может быть грозным симптомом.

Признаки

Иногда легочному кровотечению предшествуют боль или неприятное тепло в груди, сильный кашель с мокротой солоноватого вкуса. Однако оно может начаться и внезапно. При этом кровь откашливается с мокротой или в чистом виде. Обычно она ярко-красная, пенистая и не свертывается. Однако если кровь долго находилась в легких, то она может быть темной и со сгустками. Кровь из легких может идти и носом.

Это состояние может сопровождаться снижением артериального давления, бледностью и даже потерей сознания. В легких обычно прослушиваются пузырчатые хрипы.

Важно отличать легочное кровотечение от кровохарканья. В отличие от легочного кровотечения при кровохаркании в мокроте или в слюне появляются прожилки крови. Чаще всего эта кровь уже свернувшаяся.

Описание

Источник кровотечения может находиться в легких, бронхах или в трахее ниже голосовых связок. Возникает оно при нарушении целостности артерий, вен или капилляров, а также при распаде легочной ткани. Это может произойти при воспалительных процессах в легких, туберкулезе легких, раке легких, аневризмах, абсцессах, легочном эндометриозе, инородных телах в легких или бронхах, глистных инвазиях, пневмонии, пневмосклерозе, гриппе, гипертонической болезни, митральных пороках сердца. Легочное кровотечение может быть последствием операции на легких или биопсии легких.

В группе риска находятся:

  • страдающие легочными заболеваниями;
  • люди с низким социально-экономическим статусом;
  • страдающие сахарным диабетом;
  • длительно принимающие глюкокортикоидные препараты;
  • беременные и недавно родившие женщины;
  • заключенные;
  • мигранты.

По количеству крови легочные кровотечения делятся на:

  • малые (менее 100 мл);
  • умеренные (от 100 до 500 мл);
  • профузные (более 500 мл).

Первая помощь

Сначала нужно уложить человека с легочным кровотечением на спину, чуть приподняв ему верхнюю часть тела, и обеспечить свободное дыхание. После этого нужно вызвать «Скорую помощь». Пить и есть страдающему легочным кровотечением нельзя.

Диагностика

Для диагностики этого заболевания нужно обратиться к пульмонологу. Потребуется рентгенография грудной клетки и трахеобронхоскопия. В некоторых случаях этих исследований недостаточно, нужно дополнительно сделать бронхиальную артериографию и компьютерную томографию.

Важно не только установить, какой сосуд поврежден, но и почему это произошло. А для этого нужно сдать общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Необходимо провести бактериологический анализ мокроты. Возможно потребуется дополнительная консультация инфекциониста, ангиолога или онколога.

Однако в большинстве случаев все эти исследования проводятся уже после остановки легочного кровотечения.

Лечение

Лечат легочное кровотечение в стационаре. Пациент должен постоянно находиться в полусидячем положении, ему показан постельный режим.

Раньше для того, чтобы остановить кровь, глотали лед. Теперь это можно не делать, так как есть много гораздо более эффективных способов.

Для лечения назначают препараты, способствующие свертыванию крови, показаны также переливание крови и различные гемостатические средства, хлористый кальций, глюкоза.

Кровоточащий сосуд, если это возможно, прижимают тампоном с адреналином или эпсилон-аминокапроновой кислотой.

Важно не только остановить кровотечение, но и устранить причину его появления. Если причина – инфекция, используют антибактериальные и противогельминтные препараты. Если причина – опухоль, аневризма или инородное тело – ее удаляют.

Легочное кровотечение – как развивается, причины, диагностика и особенности лечения заболевания

Легочное кровотечение — опасное последствие заболеваний, характеризующееся истечением крови из сосудов бронхов и легких. Кровавые выделения выходят наружу через воздухоносные пути.

В МКБ легочное кровотечение проходит под кодами R04.8 и R04.2 в зависимости от характера протекания. Лечение может быть медикаментозным или хирургическим по показаниям.

Общие сведения

Появление кровяных сгустков в органах дыхания признано одним из тяжелых осложнений болезней сердца и органов дыхания. Состояние сопровождается не только выделением крови через рот, но и общей слабостью, кашлем, гипотонией, риском обморока.

В зависимости от силы истечения, его выраженности процент летальных исходов при легочном кровотечении колеблется от 5 до 80%. Большое значение приобретает медицинская помощь, которая позволит пациенту избежать гибели.

В связи с опасностью состояния, которое характерно для пожилых людей, проблемой занимаются врачи разных специальностей: кардиологи, пульмонологи, хирурги, гематологи и другие.

Симптомы заболевания

Симптомы легочного кровотечения обусловлены обильной кровопотерей и легочной недостаточностью. Сначала возникает сильный кашель приступами. Из сухого он превращается во влажный с выделением кровавой мокроты. Иногда симптому предшествует бульканье и ощущение жжения в груди.

При первых попаданиях в мокроту кровь имеет ярко-алый оттенок. Постепенно она темнеет и густеет, становится бордовой или коричневой. Если сгусток крови забивает бронх, кровотечение может внезапно прекратиться.

К наружному истечению присоединяются и иные признаки заболевания:

  • бледность кожных покровов;
  • страх;
  • холодный пот;
  • тахикардия;
  • понижение артериального давления;
  • головокружение;
  • ощущение шума в ушах;
  • одышка.

Если истечение крови обильное, наступает потеря зрения, асфиксия, судороги, рвота. При отсутствии срочных медицинских мер через 2-3 дня развивается аспирационная пневмония. Заболевание становится причиной того, что легкие не могут функционировать в полную силу. Нарушается газообмен, прогрессирует дыхательная недостаточность.

Эти процессы приводят к нарушению гомеостаза. В результате стенки сосудов становятся проницаемыми. Эта ситуация увеличивает риск повторного истечения.

Причины

Причиной легочного кровотечения являются дефекты легочных сосудов, сопутствующие воспаления. Сосудистая стенка под влиянием ряда факторов становится ломкой и проницаемой, что создает риск ее разрыва и истечения крови.

В результате в малом круге кровообращения повышается давление. Кровь изливается еще больше. При наличии дефектов свертываемости крови ситуация больше усугубляется.

Важно! Хотя патологический процесс протекает в легких, страдает весь организм.

Косвенно повлиять на истечение крови в дыхательных органах могут сопутствующие болезни:

  • инфекции (туберкулез, пневмония, грибковые патологии);
  • глистные инвазии;
  • опухоли в дыхательных путях или метастазы в легкие;
  • болезни сердца и сосудов (инфаркт, инсульт, аневризма, гипертония (гипертензия), врожденный порок сердца);
  • заболевания, при которых нарушается свертываемость крови;
  • раны, попадание инородных тел в органы дыхания;
  • легочный эндометриоз.

Наибольшее количество истечений в легкие приходится на туберкулез – до 90%. На онкологию, бронхоэктазы, деструктивные легочные процессы и другие причины приходятся остальные 10% случаев.

Классификация

Во время диагностики врачу важно разграничить кровохарканье и легочное кровотечение. Первое отличается незначительным объемом кровянистых выделений, но может стать предвестником обильного истечения.

Важно! Под кровохарканьем понимают выделение кровянистой мокроты. Общий объем выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки.

Если речь идет об истечении крови, существует 3 стадии в зависимости от количества выделений в сутки:

  • малое (от 50 до 100 мл);
  • среднее (от 100 до 500 мл);
  • тяжелое, или обильное (более 500 мл).

Особенно опасными для жизни признаны молниеносные, когда за короткий период пациент теряет большой объем крови. В этом случае возможен летальный исход.

Возможные осложнения

При адекватном лечении прогноз благоприятный. Но требуется квалифицированная медицинская помощь, самостоятельно остановить течение крови сложно.

Тяжелым последствием является летальный исход. Легкие закупориваются кровянистыми сгустками, бронхи сокращаются. Если операция по остановке кровотечения внеплановая, риск осложнений возрастает в 10 раз. После реабилитационного периода на фоне анемии развиваются сердечно-сосудистые болезни.

Диагностика

Без определения причины невозможна остановка легочного кровотечения. Нужно установить, действительно ли это истечение крови из легких. Под него может маскироваться и желудочная патология. Обязательно исследование на онкологию, рак часто сопровождается кровохарканьем.

Сначала врач проводит осмотр. Он определяет общее состояние пациента. При внешнем осмотре прослушивают легкие и сердце: слышатся хрипы, бульканье, шум в груди при трении плевры.

Иногда внешнего осмотра недостаточно для постановки диагноза. Тогда прибегают к инструментальной диагностике:

  • рентген;
  • МРТ;
  • КТ;
  • глубокие методы: бронхография, ангиопульмонография.

Основным методом диагностики остается бронхография. Она позволяет определить проходимость бронхов, источник истечения крови, наличие новообразований. При эндоскопическом исследовании есть возможность промыть бронхи и взять биопсию.

Анализ крови и мочи – необязательные анализы. Они малоинформативные. Кровь берут для определения онкомаркеров, для определения свертываемости, количества тромбоцитов. Обязательно берется анализ мокроты для выявления возбудителей болезни, спровоцировавшей критическую ситуацию.

При диагностике важно отделить легочное истечение от патологии желудочно-кишечного тракта. Если кровотечение происходит из легких, выделения ярко-красные, если из желудка, темная. Также кровяные сгустки присутствуют в кале. Для разграничения онкологии, туберкулеза, абсцесса используется рентген.

Методы лечения

Легкие формы заболевания можно устранить медикаментозно или в амбулаторных условиях. При тяжелых формах остановить легочное кровотечение можно только в условиях операционной.

Первая помощь

Если у вас или рядом находящегося человека началось кровохарканье из легких, нужно выполнить ряд действий, не требующих особых познаний в медицине:

  • Освободите пациента от одежды, мешающей дыханию.
  • Лягте или уложите человека на бок, приподняв голову на подушке.
  • Откажитесь от питья, не давайте воду больному.

При первых признаках патологии вызовите скорую. Это нужно сделать незамедлительно, пока состояние больного не ухудшилось. Приехавшие врачи должны осмотреть пациента. Если больной в тяжелом состоянии, искусственно подается кислород, устанавливаются катетеры для переливания крови. Эти действия проводятся в машине скорой помощи по пути в больницу.

В амбулаторных условиях или стационаре работа медиков сводится к остановке истечения крови. Для этого применяется трахеальная аспирация (вакуумное извлечение содержимого). В экстренных случаях требуется интубация (поддержание просвета в трахее благодаря вставленной трубке) или искусственная вентиляция легких.

Консервативные меры лечения включают медикаментозную терапию:

  • гемостатические препараты (хлорид кальция, Викасол, аминокапроновая кислота);
  • средства для снижения давления (азаметония бромида, триметафан камсилат);
  • трансфузия эритроцитов для устранения анемии;
  • введение нативной плазмы для гиповолемии.

Если консервативное лечение оказывается неэффективным, прибегают к хирургическому эндоскопическому способу. Эндоскопический гемостаз производится в операционной. Вмешательство проходит под местной анестезией с помощью аппликаций адреналином, раствором перекиси. Устанавливается гемостатическая трубка, сосуд «запаивается» в месте разрыва.

В некоторых случаях требуется эмболизация бронхиальных артерий. Так называют внутрисосудистую катетеризацию. Если причиной истечения крови стала артерия в бронхах, в устье вводится катетер. Через него в дыхательные пути проникает окклюзирующий материал, останавливающий кровь.

Иногда требуются паллиативные вмешательства, направленные на устранение боли и облегчение состояния. К ним прибегают, когда радикальная операция невозможна. К паллиативным вмешательствам относятся:

  • оперативная коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс в лечебных целях);
  • торакопластику (создание частичного легочного коллапса с устранением ребер);
  • экстраплевральную пломбировку (заполнение образовавшихся при туберкулезе полостей пломбирующим средством);
  • перевязку легочной артерии.
Читайте также:  Дексаметазон в нос ребенку - можно или нет, показания и противопоказания

Если других путей нет, прибегают к частичной резекции легких или полном удалении органа.

Профилактика болезней

В медицинских рефератах о легочном кровотечении можно найти информацию о том, как предупредить кровотечения. Основным становится своевременное лечение имеющихся воспалительных процессов и патологий. Чем раньше назначен курс терапии, тем меньше вероятности, что возникнут осложнения.

Профилактика заключается и в здоровом образе жизни. Вредные привычки, малоподвижный образ жизни становятся толчком для развития серьезных болезней.

Истечение крови из легких – опасное состояние. Медицинские меры в это время должны быть приняты немедленно. Только так удастся избежать летального исхода.

Легионеллёз у детей (болезнь легионеров, лихорадка Понтиака): причины, симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Легионеллёз (болезнь легионеров, лихорадка Понтиака) – острое инфекционное заболевание бактериальной этиологии с лихорадкой, респираторным синдромом, поражением лёгких, нередко ЖКТ, ЦНС и почек.

  • А48.1 Болезнь легионеров.
  • А48.2 Болезнь легионеров без пневмонии (лихорадка Понтиак).

Легионеллы обитают в тёплых открытых водоёмах, заросших водорослями. Кроме того, они длительно сохраняются и размножаются в системах водоснабжения и кондиционирования воздуха, в башнях-градирнях, душевых установках, ваннах для бальнеопроцедур, медицинском оборудовании для ингаляций и искусственной вентиляции лёгких.

Передача инфекции всегда осуществляется аэрогенным воздушно-пылевым путём. Посредниками передачи возбудителя бывают как воздух, так и вода – конденсат в кондиционерах. Другими посредниками передачи могут служить головки душевых установок, пыль, поднятая во время земляных работ, почва в эндемических очагах. Передача инфекции от человека человеку маловероятна. Заражение детей может происходить в детских дошкольных учреждениях, школах, домах ребёнка и других помещениях с неисправными кондиционерами. Описаны внутрибольничные вспышки легионеллёза. что даёт основание рассматривать это заболевание как нозокомиальную инфекцию.

Заболеваемость регистрируют в виде эпидемических вспышек или спорадических случаев, преимущественно в летне-осенний период. Болеют лица всех возрастов, в том числе и грудные дети.

Различают пневмоническую форму, катар верхних дыхательных путей, острые лихорадочные заболевания с экзантемой.

Возбудитель – Legionella, из семейства Legionellaceae – грамотрицательная палочка, насчитывающая более 35 видов: L. pneumophila, L. bozemanii, L. micdadei и др. Вид L. pneumophila самый многочисленный, его представители разделены на 15 серогрупп и каждый из них может вызывать заболевание у человека. Для выращивания возбудителя используют искусственные питательные среды с добавлением L-лецитина и пирофосфата железа (среда Мюллера-Хинтена), а также куриные эмбрионы.

Место первичной локализации инфекции – слизистая оболочка верхних дыхательных путей (при респираторном легионеллёзе) или ткань лёгкого (при пневмонической форме), где происходит накопление возбудителя с развитием воспалительного процесса. Дальнейшее развитие болезни зависит от дозы и патогенности возбудителя, предшествующей сенсибилизации, а главное – от местной и общей резистентности организма.

Инкубационный период легионеллёза от 2 до 10 дней.

Пневмоническая форма легионеллёза начинается остро с подъёма температуры тела, познабливания, болей в мышцах и головных болей. С первых дней появляются сухой кашель, насморк, боли за грудиной во время кашля. Эти симптомы прогрессируют в течение 3-5 дней, температура тела достигает максимума (39-40 °С), выражены симптомы интоксикации, кашель становится влажным с отхождением мокроты, нарастает одышка. При перкуссии в лёгких обнаруживают очаги укорочения перкуторного звука, а при аускультации в проекции этих очагов на фоне ослабленного дыхания прослушивают крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме выявляют очаговые тени с наклонностью к слиянию и образованию обширных зон затемнения. В редких случаях возможен плеврит или незначительная экссудация в полость плевры.

В периферической крови лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, тенденция к тромбоцитопении и лимфопении, резкое увеличение СОЭ.

Катар верхних дыхательных путей легионеллёзной этиологии практически не отличим от ОРЗ вирусной природы: температура тела повышена до 38-39 °С, отмечают кашель, насморк, познабливание. Возможны мышечные боли, рвота, жидкий стул, неврологические симптомы. Выздоровление наступает через 7-10 дней от начала заболевания. Есть сведения, что число форм легионеллёза по типу ОРЗ превышает число форм с поражением лёгочной ткани в десятки раз.

Острые лихорадочные заболевания с экзантемой (лихорадка форта Брагг) проявляются повышением температуры тела, катаром дыхательных путей и пятнисто-папулёзными высыпаниями по всему телу.

Заподозрить легионеллёз можно при обнаружении в лёгких зон затемнения или пятнистых интерстициальных инфильтратов, длительно существующих и нередко прогрессирующих, несмотря на активное лечение антибактериальными препаратами из группы пенициллинов.

Для лабораторного подтверждения материал от больного засевают на агар Мюллера-Хинтона с добавлением солей железа и L-цистина или заражают морских свинок с последующим инфицированием куриных эмбрионов. В качестве экспресс-диагностики используют метод прямой иммунофлуоресценции, с помощью которой можно обнаружить возбудитель непосредственно в мокроте, бронхиальных смывах или в отпечатках биоптатов бронхов и лёгких, полученных при бронхоскопии.

Для серологической диагностики используют ИФА, непрямой метод иммунофлуоресценции или реакцию микроагглютинации.

Пневмоническую форму легионеллёза необходимо дифференцировать с тяжёлыми пневмониями, вызываемыми вирусно-бактериальными ассоциациями, хламидиями и микоплазмами.

Случаи легионеллёза по типу катара дыхательных путей дифференцируют с ОРВИ. Правильная диагностика во всех случаях возможна лишь на основании результатов лабораторных методов исследования.

В качестве этиотропного лечения используют антибиотики. Наилучший эффект достигают при назначении макролидов в комбинации с пробиотиками (аципол и др.).

Патогенетическое и симптоматическое лечение проводят по общепринятым принципам.

Карантинные мероприятия неэффективны. Решающее значение имеют исследование воды в системе кондиционирования и дезинфекция путём повышения температуры воды до 60 °С, позволяющая очистить систему от легионелл.

Для профилактики внутрибольничного легионеллёза необходимо тщательно очищать и стерилизовать медицинское оборудование, особенно приборы, используемые при лечении заболеваний органов дыхания (канюли, трахеотомические трубки, аппараты ИВЛ).

В настоящее время разрабатывают активную иммунизацию с помощью вакцинных препаратов.

[1], [2], [3], [4], [5]

Легионеллезы

Легионеллёзы (питтсбургская пневмония, лихорадка Понтиак, лихорадка Форт-Брагг) — группа заболеваний, вызываемых бактериями рода легионелла, с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующихся лихорадкой, интоксикацией, поражением респираторного тракта, почек и ЦНС.

Коды по МКБ -10
A48.1. Болезнь легионеров.
A48.2. Болезнь легионеров без пневмонии (лихорадка Понтиак).

Этиология (причины) легионеллеза

Возбудитель рода Legionella семейства Legionellaceae был открыт в 1977 г. Д. Мак-Дейдом и С. Шепардом. Легионеллы — грамотрицательные, подвижные коккобациллярные бактерии, имеющие жгутики и фимбрии. Спор не образуют. Имеют внутриклеточные вакуоли и множество рибосом. Характерно наличие внутренней и внешней мембран. Нуклеоид диффузно распределён в цитоплазме. Геномное ДНК имеет молекулярную массу 2,5×109 Да. Легионеллы — факультативные внутриклеточные паразиты со сложной ферментативной системой, активность которой зависит от среды культивирования и условий обитания. Антигенная структура сложная, основные антигены типо- и группоспецифичны.

Легионеллы, вид в электронный микроскоп

По антигенам у легионелл выделяют не менее восьми серогрупп. Имеют антигенное родство между L. pneumophilla и Chlamydia psittaci. Факторы патогенности — термостабильный, белково-полисахаридный эндотоксин, обладающий гемолитической активностью, и цитолизин с цитотоксическим и протеолитическим действием.

Легионеллы устойчивы к действию физических и химических факторов, чувствительны к ультрафиолетовому облучению, к антибиотикам (макролидам, рифампицину, фторхинолонам, хлорамфиниколу). Пенициллин и цефалоспорины на возбудитель не действуют.

Эпидемиология легионеллеза

Легионеллёзы распространены повсеместно. Заболевание регистрируют как в виде вспышек, так и спорадических случаев на всех континентах земного шара.

По некоторым данным, в этиологической структуре пневмоний на долю легионелл приходится 10%, а среди атипичных пневмоний — около 25%. Носительство возбудителей у птиц, грызунов, членистоногих не установлено. Легионеллы — естественные обитатели водоёмов, способны существовать в различных условиях внешней среды. Их можно выделить из воздуха и природных вод, где бактерии растут в ассоциации с сине-зелёными водорослями (предположительно они способны обитать внутри морских водорослей и свободноживущих амёб). В нехлорированной питьевой воде сохраняются более 1 года. Определённую эпидемическую опасность представляют оросительные системы, дождевальные установки, душевые головки, кондиционеры, ингаляторы, земляные работы.

В настоящее время единственно подтверждённый путь передачи инфекции — аэрогенный. Факторы передачи инфекции — вода и почва в эндемичных районах, вода в системах кондиционирования воздуха рециркуляторного типа, а также в системах водоснабжения.

Легионеллёзы характеризуются чётко выраженной сезонностью (лето–осень). Более частая регистрация инфекции в летние месяцы может объяснить более интенсивное использование систем кондиционирования воздуха, нередко служащих резервуаром возбудителя.

Мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины. Чаще это заболевание встречают у лиц среднего возраста и пожилых людей.

Инфекцию без пневмонии по типу ОРЗ чаще диагностируют у лиц более молодого возраста. Факторы риска, предрасполагающие к возникновению заболевания, — иммунодефицитные состояния, курение, злоупотребление алкоголем, проживание вблизи мест земляных работ.

В последние годы особое значение придают проблеме так называемого travelassociate легионеллёза. Создана единая Международная система эпидемиологического контроля за случаями легионеллёза, связанного с туристическими и деловыми поездками.

Патогенез легионеллезов

Входные ворота возбудителя инфекции — слизистая оболочка дыхательных путей, в том числе ткань лёгких. Размеры частиц аэрозолей, аэродинамические характеристики потока воздуха, а также особенности внешнего дыхания больного определяют различную вероятность заражения. Существуют данные о возможности попадания возбудителя в кровь, тканевую жидкость с последующим развитием инфекции при медицинских манипуляциях, оперативных вмешательствах у лиц с иммуннодефицитным состоянием.

Наиболее тяжёлое течение легионеллёза в виде острого альвеолита наблюдают в случаях, когда инфицирующая доза высока и диаметр частиц аэрозоля не превышает 2–2,5 мкм (это позволяет им достигать альвеол). Легионеллы, преодолев барьер реснитчатого эпителия, заносятся в бронхиолы и альвеолярные протоки, могут непосредственно внедряться в клетки альвеолярного эпителия. Однако в большинстве случаев наблюдают мобилизацию защитного клеточного вала вокруг внедрившихся легионелл. В этом случае микроорганизмы выявляются в альвеолярных макрофагах, моноцитах и полиморфно-ядерных нейтрофилах. При электронной микроскопии легионеллы можно обнаружить как внутри-, так и внеклеточно.

Легионеллёзные поражения лёгких сопровождаются вовлечением в процесс сосудов. Это вызывает нарушения микроциркуляции вплоть до развития РДС. При легионеллёзе, протекающем в виде ОРЗ-подобного синдрома, острого трахеита или бронхита, основное количество микроорганизмов не проходит барьер цилиарной системы или длительно задерживается в слизистой оболочке трахеи и бронхов.

Это активирует защитные механизмы, в том числе макрофаги. Отдельные микроорганизмы, достигающие терминальных бронхиол и альвеолярных протоков, подвергаются активному фагоцитозу, при этом отсутствует выраженная инфильтрация, характерная для воспалительного процесса. Патология лёгких начинается с бронхита и бронхиолита с быстрым образованием лобулярных очагов воспаления, часто сливающихся. Это приводит к долевым, нередко двусторонним поражениям лёгких в виде плевропневмоний, макроскопически сходных с серым и красным опеченением лёгкого при пневмококковой пневмонии. Поражение лёгких при тяжёлом течении заболевания часто заканчивается абсцедированием.

Диссеминация возбудителя происходит лимфогенно по септальным лимфатическим сосудам. Через региональные лимфатические узлы микроорганизмы поступают в кровь, в результате чего развивается бактериемия.

Легионеллы могут гематогенно разноситься по органам и вовлекать их в патологический процесс. Эндотоксин обусловливает системные поражения. В тяжёлых случаях развивается ИТШ с острой полиорганной, прежде всего ДН, почечно-печёночной недостаточностью и ОПЭ. Поражение ЦНС обусловлено поступлением токсинов в кровь при быстрой гибели микроорганизма в очаге поражения.

К токсическому воздействию легионелл чувствительны клетки почечных канальцев, которые нередко некротизируются. Токсическое действие на гепатоцит повышает активность аминотрансфераз и концентрацию билирубина в крови. Под действием токсина в результате поражения костного мозга угнетаются процессы кроветворения.

Таким образом, патогенез легионеллёза включает фазы бронхогенного, лимфогенного и гематогенного развития инфекционного процесса. Внелёгочные поражения возникают гематогенно. При этом возможно развитие генерализованных септические форм, в частности септического эндокардита.

Клиническая картина (симптомы) легионеллеза

Клинические проявления легионеллёза характеризуются широким спектром. Инфекционный процесс может протекать субклинически, бессимптомно (по неко- торым данным, более 20% лиц старшего возраста серопозитивны). Болезнь может проявляться по типу ОРЗ, пневмонии, бронхита, альвеолита, а может характеризо- ваться тяжёлым состоянием, полиорганными поражениями с развитием сепсиса.

Классификация легионеллезов

Различают острый респираторный легионеллёз (лихорадка Понтиак), пневмонию (болезнь легионеров, острый альвеолит), лихорадку с экзантемой (лихорадка Форт-Брагг).

Острый респираторный легионеллёз

Во многом напоминает ОРЗ. Длительность инкубационного периода составляет от 6 ч до 3 сут. Заболевание начинается с прогрессирующего недомогания, диффузных мышечных болей. С первых дней болезни характерно повышение температуры тела от 37,9 до 40 °С. Это сопровождается ознобом, головной болью, мышечными болями. Часто отмечают неврологические симптомы: головокружение, светобоязнь, бессонницу, нарушение сознания различной степени и координации.

Респираторный синдром характеризуется сухим кашлем, возможна боль в грудной клетке при дыхании. Некоторые больные жалуются на боль в горле и сухость в ротоглотке. Симптомы интоксикации, респираторный синдром нередко сочетаются с болями в животе, рвотой. Как правило, признаков поражения почек и печени у этих больных нет. Изменения гемограммы заключаются в умеренном лейкоцитозе. Острое заболевание заканчивается без лечения в течение 2–5 дней. В период реконвалесценции длительно сохраняется астеновегетативный синдром.

Пневмония

Инкубационный период длится от 2 до 10 (чаще до 5) дней. Болезнь начинается подостро с продромального периода, который длится 1–2 дня. В этот период больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение аппетита, умеренную головную боль. Довольно часто в продромальном периоде развивается диарейный синдром. Период разгара характеризуется повышением температуры до 39–40 °С.

Лихорадка (наиболее постоянный признак легионеллёзной инфекции) может продолжаться до 2 нед. Она носит ремиттирующий или неправильный характер, заканчивается лизисом. Для периода разгара характерны профузный пот, выраженная астения, интенсивные боли в грудной клетке, связанные с дыханием.

Плевральные боли типичны для большинства больных. У трети больных локализация и интенсивность болей точно соответствует развивающемуся парапневмоническому фибринозному плевриту, усугубляющему ДН. Со 2-го или 3-го дня болезни появляется сухой кашель. Мокрота скудная, вязкая, слизисто-гнойная.

У трети больных отмечают кровохарканье. Пневмонию определяют как физикально, так и рентгенологически. Над поражённым участком лёгкого определяют укорочение перкуторного звука, при аускультации — влажные мелкопузырчатые хрипы. У половины больных выслушивают сухие хрипы, указывающие на развитие бронхиальной обструкции.

Легионеллёзную пневмонию отличают от других пневмоний разнообразие локализации патологического процесса и значительная частота тотальных и субтотальных поражений лёгкого (у каждого пятого больного). Рентгенологически чаще определяют одностороннюю плевропневмонию, для которой характерны длительное сохранение инфильтрации, плевральных изменений и их медленная инволюция.

У больных с иммунодефицитом различного генеза определяют деструкцию лёгочной ткани.

У больных легионеллёзом быстро развиваются симптомы лёгочной недостаточности. Типичны выраженная одышка, многих больных уже в ранние сроки при- ходится переводить на ИВЛ.

Наряду с поражением органов дыхания часто наблюдают признаки патологии в других органах и системах. Так, у большинства больных в остром периоде болезни отмечают артериальную гипотензию, относительную брадикардию, сменяющуюся тахикардией. Тоны сердца приглушены. Более чем у трети больных на 4–5-й день болезни появляется жидкий водянистый стул. Диарея продолжается в среднем около 7 дней и сопровождается болями в животе различной локализации и метеоризмом. Приблизительно у 30% больных поражение печени проявляется повышением активности аминотрансфераз, возможна желтуха. Функция печени восстанавливается в течение первых 2 нед заболевания, и в дальнейшем печёночную недостаточность не наблюдают. В процессе болезни часто нарушается функция почек, главным образом вследствие очагового нефрита. Возможно развитие почечной недостаточности, которая может длительно сохраняться после острой фазы заболевания (до 9 мес).

Читайте также:  Белая горячка - симптомы и последствия, лечение болезни

Поражения ЦНС в той или иной степени характерны для большинства больных. В основном они проявляются головной болью, энцефалопатией. Наиболее часто поражаются структуры мозжечка и ствола мозга. Это проявляется дизартрией, атаксией, нистагмом, параличом глазодвигательных мышц. Характерны депрессия, эмоциональная лабильность. Возможен менингоэнцефалит. В период реконвалесценции многие больные жалуются на ухудшение памяти, некоторые из них не могут вспомнить события, происходившие с ними в острой фазе болезни.

В периферической крови отмечают увеличение лейкоцитов до 10–15×109/л. Часто наблюдают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в тяжёлых случаях возможны тромбоцитопения и лимфопения. СОЭ может повышаться до 80 мм/ч.

При благоприятном течении заболевания со 2-й недели состояние больных улучшается. В периоде реконвалесценции длительно сохраняются слабость, головокружение, раздражительность. Рентгенологические изменения в лёгких могут сохраняться в течение 10 нед. В единичных случаях заболевание осложняется абсцессом лёгких и эмпиемой плевры. Более частое осложнение болезни — развитие ИТШ.

Острый альвеолит

Характерно острое начало с повышением температуры тела до 39–40 °С. Больные жалуются на головную, мышечные боли. С первых дней болезни появляется сухой кашель. В дальнейшем нарастает одышка, появляется кашель с отделением скудной (слизистой или слизисто-гнойной) мокроты. При аускультации лёгких определяют распространённую двустороннюю обильную длительно сохраняющуюся крепитацию. При затяжном прогрессирующем течении развивается фиброзирующий альвеолит.

Острое лихорадочное заболевание

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 10 сут. Основные симптомы: лихорадка до 38 °С, озноб, головная боль, полиморфная сыпь. Длительность болезни — 3–7 сут. Течение благоприятное.

Осложнения

Самые грозные осложнения — ОДН, ОПН, ИТШ. Могут развиться кровотечения (носовые, желудочно-кишечные и маточные) и тромбоэмболия. Редко регистрируют острую печёночную недостаточность и нагноительные процессы в лёгких (абсцесс лёгкого, эмпиема плевры).

Летальность

При пневмонической форме легионеллёза достигает 15–20%, чаще наблюдают у лиц с хроническими заболеваниями лёгких, иммунодефицитом. Причины смерти — развитие ИТШ, лёгочно-сердечной недостаточности или суперинфекции.

Диагностика

Верификация диагноза основана на выделении культуры L. pneumophilla из крови, мокроты, промывных вод бронхов, плевральной жидкости. Серологическую диагностику проводят методами РИФ и ИФА. Диагностическое значение имеет исследование парных сывороток в динамике болезни. Диагностический титр при однократном исследовании сыворотки 1:128. Применяют генодиагностику методом ПЦР.

Дифференциальная диагностика легионеллезов

Диагноз легионеллёза по клиническим данным в настоящее время можно установить только с учётом эпидемиологических данных. Пневмонию легионеллёзной этиологии следует дифференцировать от пневмоний другой этиологии, в первую очередь от атипичных пневмоний (орнитоз, ку-лихорадка, респираторный микоплазмоз), а также от пневмококковой, гемофильной, стафилококковой, клебсиеллёзной пневмонии. В связи с клиническим сходством пневмоний различной этиологии решающее значение имеют результаты микробиологических и иммунологических исследований.

Клиническое течение болезни легионеров имеет свои особенности, которые могут быть важными при дифференциальной диагностике. Сухой продолжительный кашель, характерный для микоплазменной пневмонии, отличается от умеренного, редкого кашля в начале болезни легионеров. Отсутствие значительного кашля при обширных поражениях лёгочной ткани отличает легионеллёз от пневмоний пневмококковой и клебсиеллёзной этиологии. Поражение ЦНС при легионеллёзе встречают значительно чаще, чем при пневмонии другой этиологии.

Предположение о легионеллёзе может возникнуть, если неэффективно лечение пневмонии цефалоспоринами.

Показания к консультации других специалистов

Показания к консультации невролога — развитие менингоэнцефалита в остром периоде болезни и признаки астеновегетативного синдрома в период реконвалесценции, к консультации ЛОР-врача — носовые кровотечения, к консультации гинеколога — маточные кровотечения.

Пример формулировки диагноза

А48.1. Болезнь легионеров, правосторонняя нижнедолевая пневмония, среднетяжёлое течение (культура L. pneumophilla из мокроты).

Показания к госпитализации

Наличие интоксикации в сочетании с симптомами поражения дыхательных путей и ЦНС.

Лечение легионеллеза

При подозрении на болезнь легионеров в качестве этиотропного лечения используют эритромицин в суточной дозе 2–4 г ежедневно в течение 2–3 нед или другие препараты из группы макролидов (кларитромицин, азитромицин, спиромицин). В тяжёлых случаях эритромицин вводят в виде фосфата или аскорбината в/в капельно по 0,6–1 г/сут (максимально 2–3 г) или сочетают парентеральное и пероральное введение эритромицина в дозе 500 мг четыре раза в сутки. Такая интенсивная терапия особенно показана больным, у которых легионеллёз развивается на фоне иммунодефицита, лёгочно-сердечной недостаточности. Возможно сочетание препаратов из группы макролидов с рифампицином. Рифампицин назначают в дозе 0,15–0,3 г три раза в сутки. Высокоэффективны фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). Длительность курса лечения антибиотиками — 2–3 нед.

Патогенетическая терапия предусматривает проведение оксигенотерапии, почти каждому четвёртому больному необходима ИВЛ. Целесообразно включение в комплексную терапию лейкинферона. Препарат вводят в/м по 10 000 МЕ 1–3 раза в день в течение 5–7 дней.

Противошоковые мероприятия, борьбу с кровотечениями и интоксикацией проводят общепринятыми методами. Вопрос о применении глюкокортикоидов в терапии легионеллёза остаётся дискуссионным. Если легионеллёз осложнён ОПН, проводят гемодиализ.

Сроки нетрудоспособности

Определяют на основании особенностей течения болезни у отдельного пациента. Рентгенологические изменения в лёгких могут сохраняться до 2–3 мес, признаки почечной недостаточности — до 3–9 мес, астеновегетативный синдром — в течение года.

Диспансеризация

Диспансеризация больных предполагает консультации пульмонолога, невролога. Определяющий критерий продолжительности диспансерного наблюдения — самочувствие больного и нормализация клинических показателей, данных лабораторных и инструментальных исследований.

Профилактика легионеллеза

Поскольку не существует достоверных данных о контагиозности инфекции и возможности передачи её от человека человеку, считают нецелесообразным проведение карантинных мероприятий. Специфическую профилактику не проводят.

Особенно важно своевременно обнаружить водный резервуар возбудителя, пути образования водного аэрозоля и провести дезинфекцию (обеззараживание ванных комнат, душевых сеток формалином и хлорсодержащими препаратами, обеззараживание и замена кондиционеров и т.д.). На промышленных предприятиях, электростанциях, в больницах и гостиницах замкнутые водные системы необходимо чистить и обеззараживать не менее двух раз в год. На смену хлорированию и термообработке приходит широкое применение дезинфектантов, не содержащих хлора (приборы для ультрафиолетового облучения, приспособления, обогащающие воду ионами серебра и меди).

Легионеллез

Легионеллез представляет собой тяжелое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, поражением дыхательной, мочевыделительной и центральной нервной системы. Легионеллы передаются аэрозольным путем. Они устойчивы и могут распространяться через охладительные системы и компрессоры, в душевых кабинках и бассейнах. Как правило, легионеллез проявляется тяжелой пневмонией с одышкой, болью в груди и слизисто-гнойной мокротой. Диагноз легионеллеза устанавливается по данным бакпосева мокроты или бронхиальных смывов. Лечение в первую очередь антибактериальное – антибиотики (эритромицин, рифампицин, пефлоксацин).

  • Характеристика возбудителя
  • Симптомы легионеллеза
  • Осложнения легионеллеза
  • Диагностика легионеллеза
  • Лечение легионеллеза
  • Прогноз при легионеллезе
  • Профилактика легионеллеза
  • Цены на лечение

Общие сведения

Легионеллез представляет собой тяжелое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, поражением дыхательной, мочевыделительной и центральной нервной системы.

Характеристика возбудителя

Возбудитель инфекции – подвижные грамотрицательные анаэробы рода Legionella. Для человека опасность представляют 22 из известных 40 видов легионелл. Бактерии выделяют эндотоксин, а также сильнодействующий экзотоксин. Легионеллы устойчивы в окружающей среде, способны сохраняться до 112 дней в воде при температуре 25 °С и 150 дней при 4 °С. Резервуаром и источником инфекции являются пресноводные водоемы (преимущественно со стоящей водой) и почва. Легионеллы активно размножаются в простейших (к примеру, амебах) при температуре 35-40 °С, защищаясь от воздействия химических дезинфицирующих средств, хлора.

Ввиду значительных способностей к адаптации, легионеллы нередко обсеменяют охладительные системы, градирни, компрессоры, душевые и бассейны, а также ванные для осуществления бальнеотерапии, установки для респираторных физиотерапевтических процедур, фонтаны. Зачастую условия размножения в искусственных сооружениях для легионелл более приемлемы, чем в природных объектах. Человек не является источником инфекции, даже близкий контакт с больным не приводит к заражению легионеллезом. Не распространяют инфекцию и другие животные или птицы.

Легионеллез распространяется по аэрозольному механизму, заражение происходит при вдыхании воздушно-водяной взвеси, содержащей бактерии. Эпидемические вспышки легионеллеза зачастую связаны с колонизацией бактериями водных систем охлаждения, а также – с производственными циклами, связанными с образованием мелкодисперсного аэрозоля. Возбудитель может накапливаться в кондиционерах, душевых кабинах, рассеиваясь в воздухе при включении. При осуществлении строительных работ возможна реализация воздушно-пылевого пути заражения. Заражение в лечебно-профилактических учреждениях может происходить при прохождении различных процедур: вихревые ванны, использование ультразвуковых дезинтеграторов, интубация и т. п.

У людей отмечается высокая восприимчивость к инфекции, ее развитию способствует курение и злоупотребление алкоголем, а также многие хронические заболевания: иммунодефицитные состояния, болезни легких и обменные нарушения. Продолжительность формирующегося после перенесения инфекции иммунитета не известна, но заболевание повторно не возникает. Легионеллез нередок среди клиентов гостиниц, медработников и больных в гериатрических или психиатрических стационарах. Заболевают преимущественно лица пожилого возраста, чаще (более чем в 2 раза) мужчины.

Симптомы легионеллеза

Инкубационный период разнится в зависимости от клинической формы инфекции, в целом может составлять 2 до 10 дней. Его средняя продолжительность – 4-7 дней. В большинстве случаев легионеллез протекает в виде тяжелой пневмонии (именно ее называют «болезнью легионеров»). У некоторых больных отмечается продромальный период – имеет место головная боль, слабость, ухудшение аппетита, иногда диарея. В остальных случаях заболевание начинается остро, с резкого подъема температуры тела до высоких цифр и нарастания интоксикации (озноб, головные боли, миалгии и артралгии, потливость).

Вскоре интоксикация затрагивает ЦНС, отмечается заторможенность, эмоциональная неустойчивость, бред, галлюцинации, обмороки, нарушение сознания. Могут отмечаться нейродисфункции – параличи глазодвигательной мускулатуры, нистагм, дизартрия и атаксия. На 3-4 день заболевания обнаруживается кашель, первоначально сухой, в последующем – с отделением скудной слизисто-гнойной (иногда кровянистой) мокроты. Характерна одышка, боль в груди (в особенности в случае присоединения фиброзного плеврита). При аускультации в легких хрипы (как сухие, так и мелкопузырчатые), очаги ослабления дыхания, при плеврите – шум трения плевры. Перкуторно – притупление звука над пораженными сегментами и долями.

Заболевание протекает тяжело, лечению поддается плохо. Часто осложняется экссудативными плевритами, абсцессами, способствует развитию инфекционно-токсического шока. Нередко прогрессирующая дыхательная недостаточность становится показанием для перевода пациента на искусственную вентиляцию легких. Сердечно-сосудистые нарушения являются следствием тяжелой интоксикации и общей гипоксии ввиду развивающейся дыхательной недостаточности.

У больных отмечается артериальная гипотензия, нарушения ритма (брадикардия сменяется тахикардией). У трети больных инфекция сопровождается симптоматикой со стороны пищеварительной системы: диарея, боли в животе, желтуха (сопровождается соответствующими изменениями в биохимическом анализе крови). Нарушения мочевыделительной функции вплоть до острой почечной недостаточности могут оставаться в виде последствий несколько месяцев. Астенический синдром (слабость, повышенная утомляемость, ухудшение памяти) после перенесения инфекции может сохраняться несколько недель.

Легионеллез может протекать в виде острого альвеолита. Заболевание также начинается с нарастающей интоксикации и лихорадки, сухой кашель присутствует с первых дней, в дальнейшем становясь влажным, прогрессирует одышка. Альвеолы пропотевают фибрином и эритроцитами, перегородки становятся отечны. В случаях затяжного прогрессирующего течения альвеолита нередко формируются очаги фиброза легких.

Еще одна из форм легионеллеза – лихорадка Понтиак. При этом инфекция протекает в виде острого респираторного заболевания. Интоксикация не менее тяжелая, чем при других формах, лихорадка достигает 40 °С, сопровождается ринитом, воспалением верхних дыхательных путей. Часто сопровождается рвотой и болью в животе, расстройствами центральной нервной деятельности (бессонница, головокружения, нарушения сознания и координации). При этой форме продолжительность периода основных клинических проявлений обычно не превышает нескольких дней, течение инфекции доброкачественное. После перенесения заболевания на некоторое время также сохраняется общая астения.

Иногда легионеллез протекает в виде острой лихорадки (лихорадка Форта Брегг), сопровождающейся высыпаниями разнообразного характера (розеолезная, петехиальная, коре- или скарлатиноподобная экзантема). Сыпь не имеет специфической для данной инфекции локализации и не оставляет после регресса шелушения. В исключительных случаях встречаются иные формы легионеллеза (генерализованная, септическая, полиорганная).

Осложнения легионеллеза

Крайне опасно осложнение легионеллеза инфекционно-токсическим шоком, нередко развивающемся при легионеллезном поражении легких. Летальность больных в этих случаях может достигать 20% случаев. Кроме того, ввиду тяжести течения, легионеллез может осложняться полиорганными недостаточностями: сердечной, легочной, почечной, геморрагическим симптомом.

Диагностика легионеллеза

Общий анализ крови показывает картину острой неспецифической бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, выраженное повышение СОЭ). Общие диагностические мероприятия (общий и биохимический анализ крови и мочи) проводят с целью наблюдения за состоянием органов и систем в динамике заболевания. При легионеллезной пневмонии информативна рентгенография легких, показывающая очаговые инфильтраты в легких (долевую, субтотальную или тотальную пневмонию), а также признаки плеврита.

Возбудителя выделяют путем бакпосева из мокроты, плевральной жидкости, смывов с бронхов, отмечают в крови. Наиболее специфичным и точным диагностическим методом является бактериологическое исследование, но зачастую ввиду его трудоемкости ограничиваются серологическими методиками РИФ и ИФА. Кроме того, антитела к легионеллам могут выявляться с помощью РНИФ и РМА. В острый период заболевания возможно выделение антигена возбудителя с помощью ИФА и ПЦР.

Лечение легионеллеза

Этиотропное лечение легионеллеза заключается в назначении антибиотиков группы макролидов (эритромицин). В тяжелых случаях препарат назначается внутривенно капельно. Поскольку легионеллы довольно плохо поддаются воздействию антибиотиков, терапию дополняют рифампицином, неплохой эффект дает применение фторхинолонов (пефлоксацин). Терапевтический курс обычно составляет до 2-3 недель.

В остальном комплекс терапевтических мероприятия направлен на снижение общей интоксикации, коррекцию дыхательной недостаточности, отслеживание и лечение нарушений в работе органов и систем. При развитии опасных для жизни осложнений применяют традиционные меры интенсивной терапии. Больным с тяжелой пневмонией показана оксигенация, при показаниях – перевод на искусственную вентиляцию.

Прогноз при легионеллезе

Летальным исходом оканчивается порядка 15% случаев заболевания, нередко это связано с отсутствием своевременной медицинской помощи и ослабленным общим состоянием организма больных. Сопутствующие хронические заболевания, курение, иммунодефициты повышают риск неблагоприятного исхода в 2-3 раза. После благополучного перенесения легионеллеза последствий для организма обычно не отмечается, в редких случаях возможно сохранение в легких очагов фиброза (снижение объема дыхания).

Профилактика легионеллеза

Профилактика легионеллеза заключается в контроле над состоянием систем кондиционирования и вентиляции, ванных комнат и душевых кабин, аппаратов для медицинских процедур. Методы дезинфекции в отношении легионелл применяют как термические (нагрев воды до 80 °С), так и химические (дезинфектанты на основе хлора). Промывка и очистка вентиляционных систем на предприятиях и в учреждениях (а также в гостиницах) должна осуществляться не реже 2 раз в год. В случае выявления колоний легионелл, систему дезинфицируют ежеквартально с последующей эпидемиологической оценкой воды на наличие возбудителя.

В настоящее время активно внедряются физические и химические средства дезинфекции (ультрафиолетовое облучение, обогащение воды ионами серебра и меди, не содержащие хлора составы) с целью снизить вред, наносимый дезинфекцией вентиляционным и водопроводным системам. Специфическая профилактика (вакцинация) легионеллеза в настоящее время отсутствует.

Оцените статью
Добавить комментарий