Дифференциальная диагностика ревматоидного и псориатического артрита

Дифференциальная диагностика ревматоидного и псориатического артрита

не имеет значения

Поражение проксимальных межфаланговых суставов

Внешний вид пальцев кисти

веретенообразное утолщение в области пораженного сустава

разлитой отек, палец в виде «сосиски»

Поражение крестцово-подвздошных сочленений и тазобедренных суставов

Артрит при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона протекает с поражением средних и крупных суставов, позвоночника, часто сочетается с узловатой эритемой.

Реактивный артрит, обычно возникающий после перенесенной кишечной инфекции и сопровождающийся вовлечением суставов нижних конечностей, ассоциирован, как правило, с йерсиниозом.

Для артропатии при болезни Уипплахарактерен недеструктивный поли- и олигоартрит крупных суставов.

Микрокристаллические артриты (подагра, хондрокальциноз) характеризуются острым началом, резкими болевыми ощущениями, в синовиальной жидкости выявляются кристаллы мочевой кислоты либо пирофосфата кальция.

Из редко встречающихся заболеваний, протекающих с поражением суставов, иногда напоминающих РА, следует отметить гемохроматоз, периодическую болезнь, множественный ретикулогистиоцитоз, пигментный синовит, острый фебрильный нейтрофильный дерматоз, саркоидоз.

Необходимость дифференциальной диагностики РА и остеоартроза (табл. 3) возникает в тех случаях, когда длительно текущий РА осложняется явлениями вторичного артроза, и, наоборот, при первично-деформирующем остеоартрозе (ДОА) отмечается вторичный синовит.

Основные критерии дифференциальной диагностики ра и доа

«воспалительный» в покое

«механический» при физической нагрузке

преимущественно в мелких суставах кистей и стоп, исключая межфаланговые суставы

преимущественно в крупных суставах, дистальных межфаланговых суставах

за счет изменения мягких тканей

без участия периартикулярных тканей, узелки Гебердена,Бушара

Признаки общей интоксикации

положительная реакция Ваалера-Розе

отрицательная реакция Ваалера-Розе

узуры, костные анкилозы

остеофитоз, подхрящевой остеосклероз,остеопороз

атрофия синовиальных ворсин, периваскулярный склероз

Лечение РА является труднейшей задачей в современной ревматологии. Этиологическое лечение неизвестно. Системный, хронический, рецидивирующий и самоподдерживающийся характер иммунного воспалительного процесса при РА требует для его подавления длительных и системных воздействий. Лечение больных РА должно быть комплексным и направлено на подавление активности и прогрессирования процесса, профилактику обострений, предупреждение ранней инвалидизации и восстановление функции суставов.

Современная терапия РА более чем у трети больных не предотвращает прогрессирования заболевания, а лишь улучшает качество их жизни в период болезни. С момента установления диагноза больной практически всю жизнь будет нуждаться в лечении. Ему следует предоставить объективную информацию о болезни и ее лечении. Важен индивидуализированный подход с учетом образования, эмоциональных особенностей личности, отношения к сообщаемой информации. Следует говорить правду, выдвигая обоснованные перспективы, вселяя в больного оптимизм. Около 20% больных относятся к болезни адекватно. У большинства же выявляются психопатологические типы отношения к своему заболеванию. Часто встречается неврастенический, ипохондрический, паранойяльный, апатический и тревожный типы. Пациент испытывает страх перед предстоящей инвалидностью, находится в состоянии депрессии. Семья должна оказать психологическую помощь больному. После установления диагноза больному и родственникам требуется четкая программа лечения.

Целью лечения является подавление активности воспаления и предотвращение прогрессирования болезни. Основу лечения составляют лекарственные средства и соблюдение диетических рекомендаций.

Рациональная диета уменьшает аутоиммунные нарушения. В питании предусматривается достаточное количество белка, ограничение животных жиров и легкоусвояемых углеводов. Больные должны получать крупы, картофель, овощи, фрукты, витамины Е, С, соли кальция. Полезен рыбий жир. Им не рекомендуются мясные и грибные навары, уха, жирное мясо, копчености, острые закуски, маринады, крепкий чай, кофе, алкоголь. Показано дробное, не менее чем 4-разовое питание.

Фармакотерапия. Патогенетическая медикаментозная терапия РА включает два вида препаратов: противовоспалительные и базисные (модифицирующие течение болезни).

Следует помнить, что лекарственные средства обладают побочными действиями и способны вызвать серьезные осложнения. Необходимо хорошо знать показания и противопоказания, учитывать риск развития осложнений. Больной нуждается в информации о возможных осложнениях. Врач должен получить устное согласие на базисную терапию.

Основу быстродействующих противовоспалительных лекарственных средств составляют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) разных групп:

производные салициловой кислоты: аспирин;

производные пиразолона: бутадион, анальгин, реопирин, пирабутол;

производные индолуксусной кислоты: индометацин (метиндол), сулиндак и др;

производные фениуксусной кислоты: диклофенак натрия (вольтарен, ортофен, диклонат);

производные пропионовой кислоты: ибупрофен (бруфен), напроксен (напросин), сургам, флугалин;

производные оксикамовых кислот: пироксикам, мелоксикам, роксикам, эразон, тенидап.

НПВС ингибируют ферменты циклооксигеназы (ЦОГ-2), нарушают синтез простагландинов из арахидоновой кислоты, влияют на обмен медиаторов воспаления, стабильность клеточных и лизосомальных мембран, энергетический и нуклеиновый обмен, оказывают иммунотропное действие, снижают фагоцитарную способность нейтрофилов. Несмотря на отчетливый обезболивающий и противовоспалительный эффекты, НПВС не замедляют прогрессирование РА. При длительном приеме они вызывают побочные реакции.

К числу селективных артропротекторов относятся ингибиторы ЦОГ-2, к которым относится найз или месулид. Эти препараты в меньшей степени отрицательно влияют на состояние желудочно-кишечного тракта.

Клинический эффект после применения НПВС наступает быстро, обычно уже на 2-3 день лечения. Кроме того, НПВС достаточно эффективны при минимальной или умеренной степени активности болезни. НПВС больные могут применять годами при появлении болей, однако ежедневный их прием целесообразен лишь в период обострения болезни.

При РА с высокой активностью процесса, особенно с наличием висцеритов требуется применение кортикостероидов.

Кортикостероидные гормоны обладают наиболее мощным противовоспалительным и десенсибилизирующим действием среди известных лекарственных средств.

Показаниями для назначения гормонов при РА являются:

неэффективность другой противовоспалительной терапии;

наличие системных, особенно висцеральных проявлений РА;

синдром Фелти или синдром Стилла;

развитие аллергических осложнений лекарственной терапии.

Для приема внутрь наиболее подходят метилпреднизолон (метипред, урбазон) и преднизолон в суточной дозе 20-30 мг в сутки. Доза подбирается индивидуально. При длительном приеме гормонов, для уменьшения их побочного действия рекомендуются анаболические стероиды (ретаболил, феноболин, метастенол и др.), улучшающие трофику тканей.

К средствам базисной терапии РА относятся:

аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил, хингамин, хлорохин);

соли золота (кризанол, аллокризин, санакризин, миокризин);

Д-пеницилламин (купренил, купримин);

цитостатические препараты (метотрексат, циклофосфан, азатиоприн и др.);

Только эти препараты способны влиять на глубинные патогенетические механизмы, и только они в состоянии замедлить или остановить прогрессирование деструктивных изменений в суставах и системных проявлений заболевания. Именно поэтому их относят к средствам базисной, т.е. основной терапии.

Оптимальными препаратами базисной терапии в типичных случаях являются: кризанол, тауредон 35-50 мг/нед, ауронофин 6 мг/сут, Д-пеницилламин 450-600 мг/сут, метатрексат 7,5-10 мг/нед (по 1 табл. 3-4 раза в нед или по 1 табл. через 12 часов), сульфасалазин 2 г/сут, левамизол 300 мг/нед (по 50 мг ежедневно или по 150 мг 2 раза в нед), делагил 0,25 г/сут.

Положительный эффект базисной терапии проявляется через 2-4 месяца от начала приема. Прием средств базисной терапии предпочтительнее начинать в стационаре в связи с возможностью токсических и аллергических побочных действий.

В последние годы все шире используют комбинированную базисную терапию. Наиболее часто прибегают к комбинации метотрексата (5 мг/нед) с циклофосфаном (200 мг/нед) и плаквенилом (400 мг/сут) или сульфалазина (2 г/сут) с Д-пеницилламином (450 мг/сут) или кризанола (34 мг/нед) с метотрексатом (5 мг/нед). В связи с риском развития побочных явлений комбинированную базисную терапию следует начинать только в условиях стационара и ориентироваться на критерии клинической ремиссии РА.

Немедикаментозное лечение включает плазмаферез, лимфоферез, лазеротерапию (накожное и внутрисуставное облучение суставов; внутривенное облучение крови), УФО пораженных суставов. Для лечения РА применяют минеральные воды в виде ванн: сероводородные, азотно-метановые, йодобромные и др.

Курортное лечение – важный и необходимый этап в лечении РА. Санаторно-курортное лечение (Пятигорск, Евпатория, Саки, Мацеста, Одесса) показано преимущественно больным с полиартритами и активностью процесса не выше II степени (фаза затухания) при условии, что они могут самостоятельно передвигаться и обслуживать себя. Курортное лечение сочетается обычно с реабилитационными мероприятиями и лечебной физкультурой.

Противопоказаниями для курортного лечения являются: признаки системных проявлений, высокая активность воспалительного процесса, применение больших доз кортикостероидов или начало снижения этих доз, резкое ограничение функции суставов.

Дифференциальная диагностика ревматоидного и псориатического артрита

И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:

Артрит дистальных межфланговых суставов

Диагностические критерии псориатической

артропатии по (Н. Mathies, 1974 г.)

1. Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.

2. Одновременное поражение пястно-фалангового (плюснефалангового),

и дистального межфаланговых суставов, «осевое поражение»

3. Раннее поражение суставов стоп, в том числе большого пальца.

4. Боли в пятках (подпяточный бурсит).

5. Наличие псоритатических бляшек на коже или типичное для псориаза

изменение ногтей (подтверждается дерматологом)

6. Псориаз у ближайших родственников.

7. Отрицательные реакции на ревматоидный фактор.

8. Характерные рентгенологические данные: остеолиз, периостальные наложения.

Отсутствие эпифизарного остеопороза.

9. Клинические (рентгенологические) симптомы одностороннего сакроилеита.

10. Рентгенологические признаки спондилита – грубые паравертебральные

Примечание: диагноз достоверен при наличии трёх критериев, один

из которых должен быть 5-м, 6-м или 8-м. При наличии

ревматоидного фактора необходимо пять критериев, среди которых

обязательно должно быть 9-й и 10-й.

Более современные классификационные критерии

псориатического артрита были предложены в 2006 г. –

CASPAR (Clasification criteria for Psoriatic Arthritis).

Разработаны экспертами 30 ревматологических

центров из 13 стран и апробированы на популяции

пациентов, длительно страдающих псориатическим

артритом ( в среднем – 12,5 лет). Эти критерии

позволяют классифицировать болезнь, несмотря на

положительный ревматоидный фактор (РФ) и

отсутствие псориаза, при наличии типичных признаков

Чтобы соответствовать критериям CASPAR, пациенты

заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит)

Диагностические критерии псориатического

артрита CASPAR, (2006)

псориаз в момент осмотра

псориаз в анамнезе

семейный анамнез псориаза

Точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз

3. Отрицательный ревматоидный фактор (кроме латекс

4. Дактилит – припухлость всего пальца

в момент осмотра

дактилит в анамнезе

5. Рентгенологические признаки внесуставной костной

пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме

Диагностические критерии псориатического артрита , разработанные в

институте ревматологии РАМН (1989 г.)

Псориатические высыпания на коже

Псориаз ногтевых пластин

Псориаз кожи у близких родственников

Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей

Артрит трёх суставов одного и того же пальца (осевое поражение)

Разнонаправленные подвывихи пальцев рук

Асимметричный хронический артрит

Багрово-синюшное окрашивание кожи над поражённым суставом со слабой

Сосискообразная дефигурация пальцев стоп

Параллелизм течения кожного и суставного синдрома

Боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника, сохраняющаяся на

протяжении не менее 3 месяцев

Серонегативность по ревматоидному фактору

Анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюснефаланговых

Рентгенологические признаки определённого сакроилеита

Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты

Серопозитивность по ревматоидному фактору

Тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией

ВЫРАЖЕННАЯ

СУСТАВОВ КИСТЕЙ И

УТОЛЩЕНИЕ ПАЛЬЦЕВ ПО

Больной С, 24 года

РА: моноартрит, олигоартрит,
полиартрит;

РА
с системными проявлениями: васкулит
кожи, дигитальный артериит, хронические
язвы голени, полисерозит, ревматоидные
узлы, ишемическая полинейропатия,
склерит, увеит, поражения легких, сердца,
почек, синдромы Фелти, Стилла;

РА в сочетании с деформирующим
остеоартрозом (ДОА), диффузными болезнями
соединительной ткани (ДБСТ), ревматизмом;

Ювенильный
артрит, включая болезнь Стилла.

серопозитивный
(РФ 1:40).

  1. 11. Лабораторные данные
  2. 18. Иногда возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику с болезнью Рейтера. Общими чертами для этих заболеваний
  3. Дифференциальная диагностика суставного синдрома и его лечение
  4. Степень активности:
  5. Дифференциальная диагностика суставного синдрома и его лечение
  6. Функциональная способность больного:

11. Лабораторные данные

Увеличение СОЭ, лейкоцитоз,

• Биохимический Повышение уровня серомукоида,

фибриногена, сиаловых кислот, кислой

фосфатазы, альфа2- и у-глобулинов.

высокий цитоз (более 5×109/л),

нейтрофилез, муциновый сгусток рыхлый,

18. Иногда возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику с болезнью Рейтера. Общими чертами для этих заболеваний

ИНОГДА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ С БОЛЕЗНЬЮ РЕЙТЕРА.

ОБЩИМИ ЧЕРТАМИ ДЛЯ ЭТИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЯВЛЯЮТСЯ

АССИМЕТРИЧНЫЙ АРТРИТ, ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ (ГИПЕРКЕРАТОЗ

ЛАДОНЕЙ И ПОДОШВ ПРИ БОЛЕЗНИ РЕЙТЕРА МОЖЕТ ПРИНЯТА ЗА

ЛАДОННО-ПОДОШВЕННЫЙ ПСОРИАЗ) И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

(КОНЬЮКТИВИТ И УРЕТРИТ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ БОЛЕЗНИ РЕЙТЕРА,

ИЗРЕДКА МОГУТ НАБЛЮДАТЬСЯ У БОЛЬНЫХ ПСОРИТАТИЧЕСКИМ

ДЛЯ ПСОРИТАТИЧЕСКОГО АРТРИТА ХАРАКТЕРНО ОТСУТСТВИЕ

ХРОНОЛОГИЧЕСКОЙ СВЯЗИ С УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ И

БЫСТРАЯ ОБРАТНАЯ ДИНАМИКА КОЖНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ.

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ

ЗАБОЛЕВАНИЕ, С КОТОРЫМ ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ ПСОРИАТИЧЕСКИЙ

АРТРИТ В СЛУЧАЕ ВОВЛЕЧЕНИЯ В ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС

ПОЗВОНОЧНИКА. ОТЛИЧИТЕЛЬНЫМИ ЧЕРТАМИ ПСОРИТАТИЧЕСКОГО

СПОНДИЛИТА ЯВЛЯЮТСЯ МЕНЬШАЯ ВЫРАЖЕННОСТЬ БОЛЕЙ В

ПОЗВОНОЧНИКЕ И СКОВАННОСТЬ В СПИНЕ, РЕДКОЕ РАЗВИТИЕ

САКРОИЛЕИТ). У БОЛЬНЫХ С БОЛЕЗНЬЮ БЕХТЕРЕВА ТИПИЧНЫМИ

ЯВЛЯЮТСЯ ПОСТОЯННЫЕ БОЛИ В ПОЗВОНОЧНИКЕ, ВЫРАЖЕННОЕ

ПОЗВОНОЧНИКА ПО ТИПУ «БАМБУКОВОЙ ПАЛКИ» И ДВУСТОРОННИЙ

Дифференциальная диагностика суставного синдрома и его лечение

прикрепления

сухожилий к костям),одна

из наиболее тяжелых форм

эрозии на краях суставных поверхностей костей с

последующим распространением на центральную

сужение суставной щели,

зазубренный корковый слой

диффузный остеопороз всей кости и остеолиз

патогномонично развитие анкилозов всех суставов

одного и того же пальца,

поражение крестцово-подвздошных сочленений,

развитие грубых паравертебральных оссификатов

Обзорная рентгенограмма кистей в прямой

проекции (Клиническая дерматология и венерология 5, 2010 г. )

Мутилирующий артрит, множественный внутрисуставной остеолиз дистальных и

проксимальных межфаланговых суставов, полный костный анкилоз суставов

запястья, множественные подвывихи суставов.

ВЫРАЖЕННАЯ

СУСТАВОВ КИСТЕЙ И

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА ПРОВОДЯТ С

РЕВМАТОИДНЫМ АРТИРИТОМ: В ТОМ СЛУЧАЕ, КОГДА РАЗВИТИЕ СУСТАВНОГО

СИНДРОМА ОПЕРЕЖАЕТ КОЖНЫЙ СИНДРОМ, ЕГО ХАРАКТЕР НАПОМИНАЕТ

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. В ТАКОЙ СИТУАЦИИ СЛЕДУЕТ ОБРАЩАТЬ ВНИМАНИЕ

ОТСУТСВИЕ СИММЕТРИЧНОСТИ ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ, РЕВМАТОИДНОГО

ФАКТОРА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ, А ТАКЖЕ

ФАГОЦИТОЗ В СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ И РЕВМАТОИДНЫХ УЗЕЛКОВ.

В ПОЛЬЗУ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ ПОРАЖЕНИЕ

ДИСТАЛЬНЫХ МЕЖФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ ( СУСТАВОВ ИСКЛЮЧЕНИЯ ДЛЯ

РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ), ОСЕВОЕ ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ ОДНОГО И ТОГО

ПАЛЬЦА КИСТИ ИЛИ СТОПЫ, НАЛИЧИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ

САКРОИЛЕИТА. В РЯДЕ СЛУЧАЕ УТОЧНИТЬ ДИАГНОЗ УДАЁТСЯ ТОЛЬКО ЧЕРЕЗ

НЕСКОЛЬКО ЛЕТ ПОЛЕ ПОЯВЛЕНИЯ ПРИЗНАКОВ КОЖНОГО ПСОРИАЗА ИЛИ

ПОЛИОСТЕОАРТРОЗ С ПОРАЖЕНИЕМ ДИСТАЛЬНЫХ МЕЖФАЛАНГОВЫХ

ДИАГНОСТИКИ С ПСОРИТАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ. В ЭТОМ СЛУЧАЕ

СТОИТ ОБРАЩАТЬ ВНИМАНИЕ НА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР БОЛЕЙ

В СУСТАВАХ, НАЛИЧИЕ ПСОРИАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ НОГТЕЙ,

ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

САКРОИЛЕИТА, ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ ПСОРИТАТИЧЕСКОГО АРТРИТА И

ТИПИЧНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ БОЛЬ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ХАРАКТЕРА.

ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ МОЖЕТ БЫТЬ ПРЕДПОЛОЖЕН В СЛУЧАЕ

ОСТРО РАЗВИВАЮЩЕГОСЯ АРТРИТА ПЕРВОГО ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО

СУСТАВА СТОПЫ, ТАК КАК ОБА ЗАБОЛЕВАНИЯ ИМЕЮТ СХОДНУЮ

СИМПТОМАТИКУ – СИЛЬНА БОЛЬ В СУСТАВЕ, СИНЮШНО-БАГРОВАЯ

ОКРАСКА КОЖИ НАД ПОРАЖЕНИЕМ СУСТАВА, ГИПЕРУРИКЕМИЯ.

СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ КОЖНОГО ПРОЦЕССА,

ПРИ КОТОРОМ, КАК ПРАВИЛО, ИМЕЕТСЯ ГИПЕРУРИКЕМИЯ, А ДЛЯ

ПОДАГРЫ ХАРАКТЕРНА БЫСТРАЯ ОБРАТНАЯ ДИНАМИКА СИМПТОМОВ

И НАЛИЧИЕ МИКРОКРИСТАЛЛОВ УРАТА НАТРИЯ В

Суставным синдромом (СС) принято называть комплекс, набор развивающихся вместе признаков какого-либо заболевания или заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Причем характеризуется этот синдром не только болью, локализованной в области одного из суставов или сразу нескольких, но также:

  • скованностью, в том числе утром или после периодов покоя;
  • дефигурацией или деформацией сустава;
  • неправильным или непривычным его положением.

Также дополнительно может меняться цвет кожи в области возникновения острого суставного синдрома, наблюдаться заклинивание, наличие узелков и другие нарушения функций.

Суставный синдром является частой причиной обращения людей в официальные медицинские учреждения. Он возникает вместе с 70 процентами всех болезней, в том числе с недомоганиями в области суставов и позвоночника. Именно болевые ощущения заставляют человека обратиться за помощью к врачу.

О чем свидетельствует суставной синдром, на какое заболевание указывает нужно выяснять по дополнительным признакам, истории болезни пациента, его предрасположенности, наследственности и сопутствующим заболеваниям.

Наиболее распространенной причиной сильных болей, требующих купирования и госпитализации, являются нездоровые процессы, протекающие в соединительных тканях суставов, а также их заболевания.

Читайте также:  Загар при варикозе ног. Как загорать при варикозе — простой выход из ситуации

Перечень наиболее часто диагностируемых причин ОСС (острого суставного синдрома):

  • воспаление сустава или прилегающих тканей;
  • вторичный СС, который является результатом хронических, повторяющихся аутоиммунных заболеваний;
  • остеоартроз (как первичный, так и вторичный);
  • ревматоидный артрит;
  • последствия травм суставов, кожно-мышечной ткани;
  • проблемы в обменных процессах позвоночника;
  • врожденные болезни суставов или позвоночника.

Для уточнения причин суставного синдрома требуется дифференциальная диагностика.

При постановке столь сложного диагноза, который связан с суставным синдромом, и при наличии подозрения на ревматическое заболевание (ревматоидный артрит) процесс диагностирования сталкивается с проблемой разграничения указанного заболевания и нарушений обменно-дистрофического характера.

Дифференциальная диагностика ревматоидного и псориатического артрита

У пациентов с псориазом могут развиваться различные артропатии, которые необходимо отличать от псориаза (Пс). Поскольку псориаз развивается часто, им страдает 2-3% населения, а ревматоидный артрит — наиболее распространенное воспалительное заболевание суставов может возникать у 1% населения, сочетание ревматоидного артрита и псориаза ожидается с частотой примерно 2 случая на 10000 пациентов.

Поскольку в основе ревматоидного артрита (РА), также как и псориатический артрит (ПсА), лежат воспалительные процессы, отличить одно заболевание от другого может быть затруднительно. Остеоартроз — наиболее распространенное заболевание суставов — отмечается у 5% популяции и может сочетаться с псориазом. Несмотря на то, что остеоартроз не относится к воспалительным заболеваниям, он поражает дистальные межфаланговые суставы (ДМФ), которые вовлекаются и при ПсА.

У пациентов с ПсА повышенная частота развития гиперурикемии и подагры, при этом иногда подагрический артрит может имитировать псориатический артрит (ПсА). Необходимо отличать псориатический артрит (ПсА) от других спондилоартропатий.

Следует включить в диагностический поиск псориатический артрит (ПсА), когда у пациента отмечаются проявления воспалительного поражения опорно-двигательного аппарата. Заболевание может протекать в форме артрита, дактилита, энтезопатии или спондилита. Необходимо тщательно осмотреть пациентов на предмет наличия кожного псориаза, в особенности на таких участках, как волосистая часть кожи головы, пупок, подгрудные и межъягодич-ные складки.

Наличие очагов кожного псориаза — важный диагностический признак. Следует внимательно обследовать ногти для выявления псориаза ногтевых пластинок, поскольку эта локализация может быть единственной. При ПсА часто поражение носит ассим-метричный характер, этим заболевание отличается от РА. Характерной особенностью ПсА является «лучевое» поражение — при котором вовлекаются все суставы пальца. «Лучевое» поражение типично для ПсА и, как правило, не характерно для РА или ОА. Важная особенность — наличие дактилита — это типично для ПсА и не отмечается при РА.

Единственное другое заболевание суставов, которое может начинаться с дактилита — реактивный артрит, для которого не характерна связь с псориазом, но возможно появление псориазоподобных очагов. Поражение позвоночника с болями воспалительного характера в шее и спине, иногда в сочетании с ограничением подвижности имеется примерно у половины пациентов с псориатическим артритом (ПсА), особенно на развернутой стадии болезни. Это не типично для пациентов с РА. Сочетание поражения позвоночника и периферического артрита существенно повышает вероятность ПсА и фактически исключает РА.

Диагноз псориатического артрита (ПсА) иногда может быть установлен в отсутствие псориаза. При наличии вышеупомянутых проявлений даже в отсутствие кожного псориаза следует исключить псориатический артрит (ПсА). Вероятность последнего повышается у пациентов с отягощенным наследственным анамнезом по псориазу или ПсА. Также диагноз можно установить на основании характерных рентгенологических проявлений, таких как «карандаш в стакане», костный анкилоз, периостальные реакции вблизи участков эрозий и образование синдесмофитов, отличной от краевой локализации.

Лабораторные тесты играют лишь незначительную роль в диагностике псориатического артрита (ПсА). Как правило, ревматоидный фактор не определяется, хотя положительный результат теста не позволяет полностью исключить диагноз. Ускоренное СОЭ или повышение уровня С-реактивного белка отмечаются только приблизительно у половины пациентов. Однако эти признаки указывают на тяжесть течения болезни. СОЭ указывает на высокую вероятность прогрессирования суставной патологии и повышение смертности, а С-реактивный белок—фактор риска рентгенологического прогрессирования. Обычно также выполняются общий анализ крови и биохимический анализ крови с оценкой функции печени и почек.

Хотя эти анализы не имеют значения для диагностики, они дают важную информацию о наличии сопутствующих заболеваний и позволяют контролировать безопасность терапии. Если удалось получить синовиальную жидкость для последующего анализа, ее можно исследовать с целью подтверждения наличия воспалительного процесса, а также исключения других причин воспаления, в частности инфекций и кристаллов солей. Биопсия синовиальной оболочки, выполняемая с помощью артроскопа, показывает признаки хронического воспаления. Иногда необходимо ее проведение, чтобы исключить хроническую инфекцию. Как указано выше, самую важную роль в диагностике псориатического артрита (ПсА) играет визуализация.

Дифференциальная диагностика ревматоидного и псориатического артрита

5. Клинические формы псориатического артрита

РА: моноартрит, олигоартрит,
полиартрит;

РА
с системными проявлениями: васкулит
кожи, дигитальный артериит, хронические
язвы голени, полисерозит, ревматоидные
узлы, ишемическая полинейропатия,
склерит, увеит, поражения легких, сердца,
почек, синдромы Фелти, Стилла;

РА в сочетании с деформирующим
остеоартрозом (ДОА), диффузными болезнями
соединительной ткани (ДБСТ), ревматизмом;

Ювенильный
артрит, включая болезнь Стилла.

серопозитивный
(РФ 1:40).

Артрит дистальных межфланговых суставов

Диагностические критерии псориатической

артропатии по (Н. Mathies, 1974 г.)

1. Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.

2. Одновременное поражение пястно-фалангового (плюснефалангового),

и дистального межфаланговых суставов, «осевое поражение»

3. Раннее поражение суставов стоп, в том числе большого пальца.

4. Боли в пятках (подпяточный бурсит).

5. Наличие псоритатических бляшек на коже или типичное для псориаза

изменение ногтей (подтверждается дерматологом)

6. Псориаз у ближайших родственников.

7. Отрицательные реакции на ревматоидный фактор.

8. Характерные рентгенологические данные: остеолиз, периостальные наложения.

Отсутствие эпифизарного остеопороза.

9. Клинические (рентгенологические) симптомы одностороннего сакроилеита.

10. Рентгенологические признаки спондилита – грубые паравертебральные

Примечание: диагноз достоверен при наличии трёх критериев, один

из которых должен быть 5-м, 6-м или 8-м. При наличии

ревматоидного фактора необходимо пять критериев, среди которых

обязательно должно быть 9-й и 10-й.

Более современные классификационные критерии

псориатического артрита были предложены в 2006 г. –

CASPAR (Clasification criteria for Psoriatic Arthritis).

Разработаны экспертами 30 ревматологических

центров из 13 стран и апробированы на популяции

пациентов, длительно страдающих псориатическим

артритом ( в среднем – 12,5 лет). Эти критерии

позволяют классифицировать болезнь, несмотря на

положительный ревматоидный фактор (РФ) и

отсутствие псориаза, при наличии типичных признаков

Чтобы соответствовать критериям CASPAR, пациенты

заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит)

Диагностические критерии псориатического

артрита CASPAR, (2006)

псориаз в момент осмотра

псориаз в анамнезе

семейный анамнез псориаза

Точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз

3. Отрицательный ревматоидный фактор (кроме латекс

4. Дактилит – припухлость всего пальца

в момент осмотра

дактилит в анамнезе

5. Рентгенологические признаки внесуставной костной

пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме

Диагностические критерии псориатического артрита , разработанные в

институте ревматологии РАМН (1989 г.)

Псориатические высыпания на коже

Псориаз ногтевых пластин

Псориаз кожи у близких родственников

Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей

Артрит трёх суставов одного и того же пальца (осевое поражение)

Разнонаправленные подвывихи пальцев рук

Асимметричный хронический артрит

Багрово-синюшное окрашивание кожи над поражённым суставом со слабой

Сосискообразная дефигурация пальцев стоп

Параллелизм течения кожного и суставного синдрома

Боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника, сохраняющаяся на

протяжении не менее 3 месяцев

Серонегативность по ревматоидному фактору

Анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюснефаланговых

Рентгенологические признаки определённого сакроилеита

Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты

Серопозитивность по ревматоидному фактору

Тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией

ВЫРАЖЕННАЯ

СУСТАВОВ КИСТЕЙ И

УТОЛЩЕНИЕ ПАЛЬЦЕВ ПО

Больной С, 24 года

в момент осмотра

ВЫРАЖЕННАЯ

СУСТАВОВ КИСТЕЙ И

11. Лабораторные данные

Увеличение СОЭ, лейкоцитоз,

• Биохимический Повышение уровня серомукоида,

фибриногена, сиаловых кислот, кислой

фосфатазы, альфа2- и у-глобулинов.

высокий цитоз (более 5×109/л),

нейтрофилез, муциновый сгусток рыхлый,

12. Рентгенологическое исследование суставов

прикрепления

сухожилий к костям),одна

из наиболее тяжелых форм

эрозии на краях суставных поверхностей костей с

последующим распространением на центральную

сужение суставной щели,

зазубренный корковый слой

диффузный остеопороз всей кости и остеолиз

патогномонично развитие анкилозов всех суставов

одного и того же пальца,

поражение крестцово-подвздошных сочленений,

развитие грубых паравертебральных оссификатов

Обзорная рентгенограмма кистей в прямой

проекции (Клиническая дерматология и венерология 5, 2010 г. )

Мутилирующий артрит, множественный внутрисуставной остеолиз дистальных и

проксимальных межфаланговых суставов, полный костный анкилоз суставов

запястья, множественные подвывихи суставов.

ВЫРАЖЕННАЯ

СУСТАВОВ КИСТЕЙ И

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА ПРОВОДЯТ С

РЕВМАТОИДНЫМ АРТИРИТОМ: В ТОМ СЛУЧАЕ, КОГДА РАЗВИТИЕ СУСТАВНОГО

СИНДРОМА ОПЕРЕЖАЕТ КОЖНЫЙ СИНДРОМ, ЕГО ХАРАКТЕР НАПОМИНАЕТ

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. В ТАКОЙ СИТУАЦИИ СЛЕДУЕТ ОБРАЩАТЬ ВНИМАНИЕ

ОТСУТСВИЕ СИММЕТРИЧНОСТИ ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ, РЕВМАТОИДНОГО

ФАКТОРА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ, А ТАКЖЕ

ФАГОЦИТОЗ В СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ И РЕВМАТОИДНЫХ УЗЕЛКОВ.

В ПОЛЬЗУ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ ПОРАЖЕНИЕ

ДИСТАЛЬНЫХ МЕЖФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ ( СУСТАВОВ ИСКЛЮЧЕНИЯ ДЛЯ

РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ), ОСЕВОЕ ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ ОДНОГО И ТОГО

ПАЛЬЦА КИСТИ ИЛИ СТОПЫ, НАЛИЧИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ

САКРОИЛЕИТА. В РЯДЕ СЛУЧАЕ УТОЧНИТЬ ДИАГНОЗ УДАЁТСЯ ТОЛЬКО ЧЕРЕЗ

НЕСКОЛЬКО ЛЕТ ПОЛЕ ПОЯВЛЕНИЯ ПРИЗНАКОВ КОЖНОГО ПСОРИАЗА ИЛИ

ПОЛИОСТЕОАРТРОЗ С ПОРАЖЕНИЕМ ДИСТАЛЬНЫХ МЕЖФАЛАНГОВЫХ

ДИАГНОСТИКИ С ПСОРИТАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ. В ЭТОМ СЛУЧАЕ

СТОИТ ОБРАЩАТЬ ВНИМАНИЕ НА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР БОЛЕЙ

В СУСТАВАХ, НАЛИЧИЕ ПСОРИАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ НОГТЕЙ,

ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

САКРОИЛЕИТА, ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ ПСОРИТАТИЧЕСКОГО АРТРИТА И

ТИПИЧНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ БОЛЬ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ХАРАКТЕРА.

ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ МОЖЕТ БЫТЬ ПРЕДПОЛОЖЕН В СЛУЧАЕ

ОСТРО РАЗВИВАЮЩЕГОСЯ АРТРИТА ПЕРВОГО ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО

СУСТАВА СТОПЫ, ТАК КАК ОБА ЗАБОЛЕВАНИЯ ИМЕЮТ СХОДНУЮ

СИМПТОМАТИКУ – СИЛЬНА БОЛЬ В СУСТАВЕ, СИНЮШНО-БАГРОВАЯ

ОКРАСКА КОЖИ НАД ПОРАЖЕНИЕМ СУСТАВА, ГИПЕРУРИКЕМИЯ.

СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ КОЖНОГО ПРОЦЕССА,

ПРИ КОТОРОМ, КАК ПРАВИЛО, ИМЕЕТСЯ ГИПЕРУРИКЕМИЯ, А ДЛЯ

ПОДАГРЫ ХАРАКТЕРНА БЫСТРАЯ ОБРАТНАЯ ДИНАМИКА СИМПТОМОВ

И НАЛИЧИЕ МИКРОКРИСТАЛЛОВ УРАТА НАТРИЯ В

прикрепления

ВЫРАЖЕННАЯ

СУСТАВОВ КИСТЕЙ И

22. При SAPHO – синдроме (S-sinovitis , синовит, A-acne, акне, P-pustulosis, пустулёз, H-giperostosis, гиперостоз, O-osteitis,

ПРИ SAPHO – СИНДРОМЕ (S-SINOVITIS , СИНОВИТ, A-ACNE, АКНЕ, PPUSTULOSIS, ПУСТУЛЁЗ, H-GIPEROSTOSIS, ГИПЕРОСТОЗ, O-OSTEITIS,

ОСТЕИТ) СИНОВИТ РАЗВИВАЕТСЯ В ОБЛАСТИ СУСТАВОВ ПЕРЕДНЕЙ

СУСТАВОВ И СУСТАВА РУКОЯТКИ ГРУДИНЫ) И СУСТАВАХ ШЕЙНОГО И

ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА. В ОБЛАСТИ ПОРАЖЁННЫХ

СУСТАВОВ ЧАСТО РАЗВИВАЕТСЯ ГИПЕРОСТОЗ. КЛИНИЧЕСКИ ЭТИ

ИЗМЕНЕНИЯ ПРОЯВЛЯЮТСЯ БОЛЕЗНЕННОСТЬЮ И ОТЁЧНОСТЬ.

СУСТАВОВ В ОБЛАСТИ ПЕРЕДНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ И ДЛИТЕЛЬНЫМИ

БОЛЯМИ И В УКАЗАННЫХ ОТДЕЛАХ ПОЗВОНОЧНИКА. ТАКИЕ

ИЗМЕНЕНИЯ СКЕЛЕТА СОЧЕТАЮТСЯ С НАЛИЧИЕМ ЛАДОННОПОДОШВЕННОГО ПУСТУЛЁЗНОГО ПСОРИАЗА И МНОЖЕСТВЕННЫХ

УГРЕЙ, ЧАЩЕ СЛИВНЫХ (ACNE CONGLOBATE). СОЧЕТАНИЕ УКАЗАННЫХ

СИМПТОМОВ ОТЛИЧАЕТ SAPHO –СИНДРОМ ОТ ПСОРИАТИЧЕСКОГО

Дифференциально-диагностические признаки

псориатического артрита и иных поражений суставов

Примечание. АС –анкилозирующий спондилит, ОА – остеоартрит, ПсА – псориатический артрит; РА –

Описание

И.В. Егоров, сотрудник

образования РУДН, к.м.н.

Пациент В, 41 год, обратился за консультацией

22 февраля 2009 года с жалобами на боль и

припухлость в дистальных межфаланговых

суставах обеих кистей, обоих коленных и

левом голеностопном суставах, утреннюю

скованность в указанных суставах более 1

часа, а также на повышение температуры тела

Анамнез заболевания

В целом считает себя достаточно здоровым человеком, до 30 лет

занимался спортом, в последние годы дважды в неделю

посещает фитнес-центр. В декабре 2007 года впервые возникли

явления артрита в правом коленном суставе. использовал НПВСмази – с умеренным положительным эффектом. В дальнейшем,

хотя боль в суставе сохранялась, перестал что-либо использовать,

и, с его слов, «воспаление прошло само». Но весной 2008 года

покраснели и опухли дистальные межфаланговые суставы всех

пальцев рук, кроме больших пальцев. Обратился к врачу,

поскольку из-за боли не мог работать на компьютере. Был

выставлен диагноз остеоартроза;

рекомендованы хондропротекторы, от приёма которых пациент

воздержался, поскольку болевой синдром и припухлость

купировались приёмом также назначенного врачом аэртала в

течение двух недель. Летом вновь появились боли и

покраснение в межфаланговых суставах и коленном суставе (на

этот раз – в левом), но к врачу не обратился, поскольку уехал в

отпуск в Таиланд, где самочувствие, вопреки его опасениям,

быстро нормализовалось: несмотря на смену климата и зной

тех дней, использование аэртала хватало для исчезновение

всех явлений артрита.

Новое обострение началось в октябре, когда к левому

коленному и межфаланговым

голеностопный сустав, впервые обратил внимание на чувство

скованности до 40-50 минут после пробуждения. На этот раз

пациент не прибегнул сразу к привычному для себя средству,

а посетил ревматолога. Проведены исследования крови ( Среактивный белок 12 мм, СОЭ 32 мм/ч, ревматоидный фактор

серологические тесты для исключения реактивного артрита

(отрицательные), рентгенография коленных суставов и кистей.

в коленных суставах изменений не выявлено, в дистальных

межфаланговых суставах – невыраженные признаки артроза и

подозрения на единичную эрозию в третьем пальце слева

Выставлен диагноз серонегативного ревматоидного артрита,

назначен метотрексат 7,5 мг в неделю. Учитывая эффективность

(по анамнестическим данным) и достаточную безопасность

рекомендован ацеклофенак (аэртал) по 200 мг/сут не менее

месяца .Как и в прошлом, болевой синдром и внешние

признаки воспаления в течение недели пошли на убыль и

вскоре купировались полностью. Но после отмены аэртала в

конце ноября вернулась скованность в суставах кистей и

коленях. Кроме того, в декабре обратился к неврологу в связи с

болью в нижней части поясницы, более выраженной по утрам,

но не ограничивающей физическую активность при

тренировках и даже проходящие после посещения зала;

ретикулярный синдром. Вновь вернулся к аэрталу, прошёл 8

сеансов магнитолазерного лечения.

С конца января 2009 года беспокоят периодически возникающий субфебрилитет,

небольшое снижение веса (около 2 кг) , снижение работоспособности, хотя

больничный лист не берёт, продолжает посещать фитнес-центр. Использует

метотрексат регулярно, аэртал (по требованию). Обратившись за консультацией

для возможной коррекции лекарственной схемы, пациент предоставил данные

обследования, проведённого по назначению ревматолога в начале февраля.

Клинический анализ крови: гемоглобин 148 г/л, лейкоциты

8,4*109/л, п/я лейкоциты 5%, с/я лейкоциты 60%, эозинофилы 3%,

лимфоциты 27%, моноциты 5%, СОЭ 22 мм/я. Анализ мочи – без

патологии. Биохимический анализ крови: общий белок 71 г/л,

холестерин 4,6 ммоль/л, глюкоза 4,1 ммоль/л, АЛТ 38 ЕД/л, АСТ 45

ЕД/л, общий билирубин 25,6 мкмоль/л, прямой билирубин 7,2

мкмоль/л, мочевина 8,7 ммоль/л, моческая кислота 324 мкмоль/л.

Ревмопробы: СРБ 5 мм, АСЛ-О 215 ЕД, ревматоидный фактор –

состояние удовлетворительное. Нормального

питания, атлетического телосложения. Температура тела 36,9 . Кожа

чистая, нормальной влажности. Отёков нет. Четвёртый палец

правой стопы отёкший, гиперемированный, болезненный. Ногтевая

пластинка третьего пальца кисти слева – с точеными углублениями

по типу «напёрстка». В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет.

ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС

72 в минуту. АД 115/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Печень не увеличена. Дизурии нет.

умеренная болезненность и припухлость коленных суставов,

дистальных фаланговых суставов 1,2,3,4 пальцев обеих рук,

болезненность при пальпации паравертебральных точек в

Читайте также:  Задержка месячных после отмены противозачаточных таблеток: после отмены гормональных, Ярины, сбой цикла

пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Врачу предстояло не

только откорректировать медикаментозное лечение, но и

согласиться или не согласитьс с основным диагнозом.

Неожиданное предположение

С одной стороны, данных за ревматоидный артрит

достаточно. Хорошо известны 7 старых критериев Американской

ревматологической ассоциации, пять из которых у пациента

имелись. Однако, исходя из современных критериев этого

уже не складывался, поскольку из

критериев исключены дистальные межфаланговые суставы. С

другой стороны, покоя не давал «натёртый» так неожиданно и,

признаться, так специфически палец. Прямо скажем, выглядело это

как классический дактилит или то, что в литературе описывают как

«осевой артрит». А ведь из всех артритов он наиболее характерен

для… псориатической артропатии. Но у пациента нет псориаза!

Неожиданное предположение заставило задать пациенту ещё ряд

вопросов, но ответы на них лишь подтвердили, что ни у него, ни у

его больных не было заболевания, по описанию напоминающего

псориаз. Тогда ещё раз, но уже более тщательно была осмотрена

кожа туловища, рук и ног. А затем – внимательный осмотр

волосистой части головы. И в области темени несколько правее от

срединной линии обнаружена эритематозная бляшка диаметром

около 3 см, покрытая серебристыми чешуйками, с единичной

Стоит ли говорить о том, что диагностическая концепция

сразу изменилась. Этому способствовало и то, что при

рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника

были обнаружены признаки двухстороннего сакроилеита.

Для надёжности необходимо было вспомнить диагностические

критерии псориатического артрита, предложенные 40 лет назад

H.Mathies , согласно которым у пациента диагноз был

достоверен, поскольку имеются четыре признака (1, 5, 7 и 9) из

десяти предложенных. Стоило сопоставить клиническую

картину и с более современными классификационными

псориатического артрита, которые были

предложены в 2006 г. – CASPAR (Clasification criteria for Psoriatic

Пришло время сформулировать заключение.

полиартрит II стадии, сакроилеит, быстропрогрессирующее

течение с системными проявлениями (субфебрилитет, потеря

мышечной массы), акт. II ст., ФНС I ст. Вульгарный псориаз,

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) – часто встречающаяся патология (8-10 случаев из 1000). Однако существует ряд других системных соединительнотканных болезней, которые имеют сходные симптомы с РА. Процесс выявления заболевания из группы подобных называется дифференциальной диагностикой.

Дифференцированный артрит составляет 98,5-99,7% от общего числа суставных воспалений, в остальных случаях ставится диагноз «недифференцированный артрит» и лечение проводят эмпирически (грубо говоря, методом подбора).

Болезни со сходной симптоматикой

Группа аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, с которыми проводится дифференциальный диагноз при ревматоидном артрите, включает:

  1. деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом;
  2. ревматизм;
  3. подагра;
  4. системная красная волчанка;
  5. псориатический артрит;
  6. инфекционные (вирусные) артриты;
  7. системная склеродермия;
  8. анкилозирующий спондилоартрит;
  9. реактивные артриты.

Эти патологические процессы, как и тот, с которыми необходимо их дифференцировать, в одну из своих фаз характеризуются острым воспалением суставных и околосуставных тканей, поэтому между ними проводится дифференциальная диагностика артритов.

Диагностика

Для подтверждения или опровержения диагноза следует учитывать следующие критерии:

  1. поражение костных сочленений симметрично: если страдают суставы левой руки, страдают аналогичные правой руки;
  2. изменения необратимы: измененная в результате разрастания пануса форма суставов остается такой пожизненно;
  3. утренняя скованность в суставах составляет более получаса;
  4. характерно поражение:
    • ІІ и ІІІ пальцев обеих рук в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых сочленений;
    • запястий и колен;
    • голеностопных суставов и локтей.
  5. наличие внесуставных проявлений:
    • ревматоидные узелки;
    • лимфаденопатия;
    • висцериты.
  6. в анализе крови:
    • наличие изменений, характерных для любых воспалительных процессов в организме;
    • положительная реакция на ревматоидный фактор (HLA-B27).
  7. на рентген-снимке:
    • эпифизарный остеопороз;
    • эрозивный артрит;
    • сужение суставных щелей.

На основе этих признаков проводится дифференциальная диагностика ревматоидного артрита с другими болезнями из его группы.

Описание артритов для дифференцированного диагноза с ревматоидным артритом

Ревматизм

Для ревматизма характерно не прогрессирующее развитие артрита, а очень частые рецидивы с межприступными паузами различной длительности. Сочленения верхних конечностей поражаются несимметрично; возможен как моно- (один), так и олиго- (несколько) артрит. Околосуставные ткани припухлые, кожа над ними синюшного оттенка. Суставные изменения обратимы и исчезают в течение 2-3 дней, вместе с окончанием периода обострения.

Системная красная волчанка (СКВ)

Поражены мелкие суставы; все деформации обратимы. На фоне других симптомов:

  • облысение;
  • эритематозные кожные высыпания на лице по типу «крыльев бабочки»;
  • патология внутренних органов с тяжелыми проявлениями:
    • почек;
    • плевры;
    • перикарда;
  • фотосенсибилизация (повышенная раздражительная реакция глаз на свет);
  • не эрозивный артрит и отсутствие костных изменений при рентгенологическом исследовании.

Артритические проявления отходят на второй план.

Подагра

Характерная локализация для подагры – плюснефаланговый сустав І пальца. Кожа над ним раскрасневшаяся, при движении боль усиливается. Если не начать лечение своевременно, вскоре вовлекаются в патологический процесс другие суставы — симметрично или асимметрично. В суставных сумках могут прощупываться тофусы (узелки) различной величины.

В крови повышена концентрация мочевой кислоты. При отсутствии адекватного лечения и изменения образа жизни вскоре нарушается функция почек. Изменения обратимы: первоначальное функционирование и форма суставов возвращаются с выведением уратов.

Псориатический артрит

Несмотря на сходность клинической картины, проявляется по принципу «ревматоидный артрит наоборот»:

  • если при РА суставы поражаются только симметрично, то для псориатического характерна асимметрия;
  • с наибольшей частотой поражаются не проксимальные межфаланговые сочленения пальцев рук, а дистальные (ближе к кончикам пальцев);
  • также характерно «осевое» поражение: сразу всех трех суставов одного пальца кисти или стопы.

За счет отека суставы приобретают форму веретена, а кожа над ними становится малинового или синюшно-багрового цвета. Помимо суставных проявлений при ПА на коже появляются псориатические бляшки, страдают производные кожи: слоятся ногти, появляется перхоть, могут выпадать волосы. Положителен анализ крови на ревматоидный фактор, присутствует рентгенологически-выраженная деструкция костной ткани.

Деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом

Нарушается форма дистальных межфаланговых суставов кистей, а также мелких и крупных костных соединений нижних конечностей. Боль механического типа: не проявляется в покое и усиливается с увеличением интенсивности движений. Но при этом отсутствуют значительные нарушения их функций, за исключением тазобедренного сочленения.

Висцеропатии не характерны. Данные анализа крови соответствуют наличию в организме слабой воспалительной реакции, а то и вовсе норме. На рентгенологическом снимке – субхондральный (подхрящевой) остеосклероз, а также значительные костные выросты – проявления остеофитоза.

Реактивные артриты

Имеется временная связь с перенесенным инфекционным заболеванием мочеполовой системы или кишечника – либо недолеченным, либо вообще невыявленным (вариант не составит труда установить по совокупности анализов крови, мочи, соскоба из уретры и копрограммы). Артрит возникает в течение полугода после занесения инфекции. Ревматический фактор положительный. Изменения в суставах обратимы.

Системная склеродермия (ССД)

Проявляется мышечно-суставным синдромом: возникает симметричный полиартрит и периартрит, в результате наблюдаются сгибательные контрактуры. Все это сопровождается миозитом и псориатическим поражением кожи – плотным отеком лица и кистей, затрудняющим движения, в том числе и мимических мышц (возникает симптом маскообразного лица). Такие же фиброзные изменения происходят во внутренних органах: ЖК тракта, почках, кровеносных сосудах и др. В крови повышено содержание гамма-глобулина.

Анкилозирующий спондилоартрит

Также его называют болезнью Бехтерева. Воспаленные костные соединения расположены асимметрично, чаще всего поражаются один или несколько суставов нижних конечностей, поясничный отдел позвоночника (со временем воспаление «поднимается» на грудной и шейный отделы и распространяется на крестцово-подвздошные сочленения). Ревматический фактор положительный. Могут наблюдаться выросты на тазовых и пяточных костях.

Инфекционные артриты

Поражение суставов асимметрично, в основном страдают мелкие сочленения. Воспаляются суставные связки, околосуставные ткани. Лечение основного заболевания – антибактериальная или противовирусная терапия – быстро устраняет суставные проявления.

Методы исследования, которые необходимо провести для подтверждения или опровержения диагноза:

  • общий анализ крови (на выявление воспалительных явлений: повышения количества лейкоцитов и сдвига лейкоцитарной формулы);
  • биохимический анализ крови (на наличие ревматического фактора HLA-B27);
  • анализ мочи и копрограмма (на выявление инфекции или ее последствий);
  • рентгенологический снимок беспокоящих костных соединений (для выявления наличия/отсутствия выростов, фиброзных процессов, остеопороза и др.).

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита проводится со следующими заболеваниями, в клинике которых встречается суставной синдром: СКВ, ревматизмом, подагрой, острым инфекционным артритом, псориатической артропатией, болезнью Бехтерева, артрозом, деформирующим остеоартрозом.

А) Реактивные артриты и остеоартроз.

ПризнакРевматоидный артритРеактивные артритыОстеоартроз
ВозрастСреднийМолодойСтарший
Боли в суставахИнтенсивныеИнтенсивныеУмеренные
Утренняя скованностьВыраженаУмереннаяОтсутствует
Симметричность пораженияВыраженаОтсутствуетНе выражена
Признаки воспаления суставовПостоянно выраженыВыражены в острой фазеНе выражены
Преимущественная локализация артритаМелкие суставыКрупные суставы нижних конечностейКрупные/мелкие суставы
Течение болезниПрогрессирующееЧасто купируется в первые месяцыМедленно прогрессирующее
Атрофия мышцВыражена, прогрессируетСлабо выраженаСлабо выражена
КонъюнктивитОтсутствуетЧасто при болезни РейтераОтсутствует
Связь с инфекциейНе выраженаКак правило, всегдаОтсутствует
Рентгенография суставовОколосуставной стеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозыОколосуставной остеопороз, сужение суставных щелей только при хроническом теченииСужение суставных щелей, экзостозы
СакроилеитОтсутствуетИмеется (чаще односторонний)Отсутствует
СОЭЗначительно повышенаПовышенаВ норме
Ревматоидные факторыВыявляются при серопозитивном РАОтсутствуютОтсутствуют
Антиген HLA В27ОтсутствуетПоложительный в 70-90 % случаевОтсутствуют

Б) Псориатический артрит. Для этого заболевания, как и для ревматоидного артрита, характерным является стойкий суставной синдром, но при псориазе поражаются, наряду с пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми, и дистальные суставы пальцев («осевой» тип поражения). Отличительными признаками псориаза являются характерные изменения кожи, значительные суставные деформации, рентгенологически диагностируется остеолиз и разрушение костей.
В) Подагрический артрит возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40-50 лет. Симметричности поражения суставов не наблюдается, выраженные клинические проявления артрита, чаще I пальцев стоп, сохраняются от 3 дней до 2 недель, причем они могут проходить самостоятельно. Для острого приступа подагры характерна высокая интенсивность суставных болей. Характерным проявлением поражения суставов при подагре является наличие дефектов костной ткани в эпифизах пальцев стоп по типу «пробойников», выявляемых рентгенологически. Диагноз подтверждается высоким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин), наличием тофусов, а также обнаружением в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки суставов характерных кристаллов мочевой кислоты.
Г) Системная красная волчанка (СКВ). Первые проявления заболевания весьма часто напоминают ревматоидный артрит, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Встречается преимущественно у женщин детородного возраста. Клиническая картина системной красной волчанки характеризуется высокой лихорадкой (39-40 °С), поражением кожи (симптом «бабочки»), развитием полисерозита, частым вовлечением почек уже в начальном периоде болезни (люпус-нефрит), гематологическими нарушениями (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), наличием диагностических титров антинуклеарных антител и антител к ДНК и LE-клеток в крови. Отличительной чертой системной красной волчанки является отсутствие узураций суставов на рентгенограммах даже при длительном течении артрита.

Д) Ревматический артрит.

ПРИЗНАКИРевматический артритРевматоидный артрит
БольТолько в острую стадию, кратковременнаяПостоянная
СкованностьНетЕсть
Атрофия мышцНетЕсть
СОЭПовышено только в острый периодВсегда повышен
Дерматоловая пробаОтрицательнаяПоложительная
РентгенБез измененийОстеопороз; подвывыхи

Sol. Methotrexati 15 mg в/м 1 раз в неделю в четверг.

Sol. Diclofenaci 3,0 в/м №5.

Sol.”Trental” 5,0 ml – в/в капельно на 200,0 мл физ.растворе №7.

4. Tab. Diclofenaci 150 mg – 100 мг утром и 50 мг вечером (после отмены в/м диклофенака).

Tab. “Folic acid” 1 mg – по 1 таблетке 3 раза в день, вне дни приема метотрексата.

Tab. Prednisoloni 5 mg – по 2 таблетки 1 раз в день утром.

Caps. “Omez” 20mg – по 1 капсуле 1 раз в день.

8. Tab. “Curantyl N 75” – по 1 таблетке 1 раз в день в обед.

Клинический диагноз

Диагноз: Ревматоидный артрит: поздняя стадия, умеренной степени активности, рентгенологическая стадия III, серопозитивный полиартрит ассоциированный с АССР, ФН II.

Данный диагноз был выставлен на основании:

– жалоб больного на: постоянные, разлитые боли в коленных, голеностопных, плечевых, локтевых преимущественно слева, I-IV пястно-фаланговых, I-IV проксимальных межфаланговых суставах обоих ног и рук, отек и покраснение кожи над суставами; утреннюю скованность в течение 2 часов; на ограничение движений в вышеперечисленных суставах, общую слабость.

– истории настоящего заболевания: Считает себя больным с октября 2002 года. Появились боли в мелких суставах кистей и стоп, которые носили постоянный ноющий характер, симметричные, сопровождающиеся чувством скованности утром. Обратился за помощью в медицинское учреждение по месту жительства, проводилось лечение, но без особых улучшений. В 2009 году был направлен к ревматологу, был поставлен диагноз ревматоидный артрит. Назначено лечение Метотрексат, Преднизолон. Далее в течение трех лет лечения не получал. Настоящее ухудшение заболевания с декабря 2013 года, когда усилились боли в мелких суставах кистей и стоп, коленных, локтевых и плечевых суставах, повышение температуры кожи над этими суставами, усиление утренней скованности. В феврале 2014 было однократное повышение температуры тела до 38,8 и нарастание лабораторной активности. В настоящее время госпитализирован в РКБ им.Г.Я. Ремишевской для купирования активности процесса и коррекции терапии.

– данных анамнеза жизни: отягощенная наследственность (у отца был полиартрит).

– данных объективного обследования:

Коленный сустав: Болезненный при пальпации. Дефигурация за счет эксудативно-пролиферативных изменений.
Голеностопный сустав и область стопы: Болезненно при пальпации суставов обеих ног.

Предплюсневые суставы: Болезненно при пальпации суставов обеих ног.
Плюсне-фаланговые суставы: Болезненно при пальпации всех пальцев стоп.
Межфаланговые суставы: Болезненно при пальпации проксимальных суставов пальцев стоп. Деформация стоп по типу hallus valgus справа.
Плечевой сустав: Умеренно болезненно при пальпации. Ограничение движений.

Локтевой сустав: болезненность при пальпации, в особенности слева. Контрактура локтевого сустава слева.

Запястье и запястные суставы: болезненны, припухлые, кожа над ними не изменена.
Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы: Дефигурация за счет эксудативно-пролиферативных изменений пястнофаланговых и межфаланговых суставов кистей. Атрофия межостных мышц кистей. Невозможность сжатия кистей в кулак. Ульнарная девиация с обеих сторон.

– данных лабораторных и инструментальных исследований:

Иммунограмма от 06.03.2014г:

СРБ 201,2 ЕД/мл (норма до 20)

РФ 17,9 мгЛ (норма до 5)

Иммунограмма от 17.03.2014г:

СРБ 54,2 ЕД/мл (норма до 20)

РФ 9,83 мгЛ (норма до 5)

Исследование системы гемостаза от 14.03.2014г:

Д-димер 1046нд/мл (норма до 550нд/мл)

Исследование системы гемостаза от 14.03.2014г:

Anti-MCV 39,8 U/ml (норма до 20)

ACCP 155,1 U/ml (норма до 20)

Рентгенография кистей и стоп от 06.03.2014: признаки остеорартроза мелких суставов кистей и стоп II-IVстепени.

Дневник

07.03.2014 10 00

Жалобы на: боли в суставах кистей и стоп, локтевых, коленных, плечевых суставах, отек и покраснение кожи над суставами, утреннюю скованность до 2 часов.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледного цвета, сухие.

Температура тела 36,7 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 14 в минуту.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 84 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, умеренного напряжения 84 ударов в минуту. Артериальное давление 120/75 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет.

Читайте также:  Маска для локтей (сода, сливки, лимон, перикись)

Рекомендовано лечение продолжать

12.03.2014 10 10

Состояние больного с положительной динамикой. Боли в суставах уменьшились, утренняя скованность около часа. Явления артритов уменьшились.

Состояние средней степени тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледного цвета, сухие.

Температура тела 36,4 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 15 в минуту.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 66 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, умеренного напряжения 66 ударов в минуту. Артериальное давление 120/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет.

Рекомендовано лечение продолжать

17.03.2014 9 30

Отмечается положительная динамика. Покраснения и гипертермии кожи над областью суставов не отмечает, боли в суставах незначительные. Утренняя скованность в пределах 30 минут.

Состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледного цвета, сухие.

Температура тела 36,5 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 14 в минуту.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 60 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, умеренного напряжения 60 ударов в минуту. Артериальное давление 11575 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет.

Рекомендовано лечение продолжать

Выписной эпикриз.

Токарев Василий Николаевич, 1955 года рождения, проживающая по адресу г. Сорск, ул. 50 лет Октября, дом72кв2, находился в кардиологическом отделении МБУЗ “Республиканская клиническая больница им Г.Я.Ремишесвкой” с 05.04.2014 по 18.03.2014 года.

Диагноз: Основной: Ревматоидный артрит: поздняя стадия, умеренной степени активности, рентгенологическая стадия III, серопозитивный полиартрит ассоциированный с АССР, ФН II. Осложнение: хронический бронхит.

Анамнез. Считает себя больным с октября 2002 года. Появились боли в мелких суставах кистей и стоп, которые носили постоянный ноющий характер, симметричные, сопровождающиеся чувством скованности утром. Обратился за помощью в медицинское учреждение по месту жительства, проводилось лечение, но без особых улучшений. В 2009 году был направлен к ревматологу, был поставлен диагноз ревматоидный артрит. Назначено лечение Метотрексат, Преднизолон. Далее в течение трех лет лечения не получал. Настоящее ухудшение заболевания с декабря 2013 года, когда усилились боли в мелких суставах кистей и стоп, коленных, локтевых и плечевых суставах, повышение температуры кожи над этими суставами, усиление утренней скованности. В феврале 2014 было однократное повышение температуры тела до 38,8 и нарастание лабораторной активности. В настоящее время госпитализирован в РКБ им.Г.Я. Ремишевской для купирования активности процесса и коррекции терапии.

Статус при поступлении: Общее состояние больного средней тяжести. Положение вынужденное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 170 см. Вес 62 кг. Температура тела 36.7 °С. Кожные покровы бледного цвета, сухие. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 84 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, умеренного напряжения 88 ударов в минуту. Артериальное давление 130/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет.

Объективно:

Коленный сустав: Болезненный при пальпации. Дефигурация за счет эксудативно-пролиферативных изменений.
Голеностопный сустав и область стопы: Болезненно при пальпации суставов обеих ног.

Предплюсневые суставы: Болезненно при пальпации суставов обеих ног.
Плюсне-фаланговые суставы: Болезненно при пальпации всех пальцев стоп.
Межфаланговые суставы: Болезненно при пальпации проксимальных суставов пальцев стоп. Деформация стоп по типу hallus valgus справа.
Плечевой сустав: Умеренно болезненно при пальпации. Ограничение движений.

Локтевой сустав: болезненность при пальпации, в особенности слева. Контрактура локтевого сустава слева.

Запястье и запястные суставы: болезненны, припухлые, кожа над ними не изменена.
Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы: Дефигурация за счет эксудативно-пролиферативных изменений пястнофаланговых и межфаланговых суставов кистей. Атрофия межостных мышц кистей. Невозможность сжатия кистей в кулак. Ульнарная девиация с обеих сторон.

1.Иммуногематологический анализ от 06.03.2014 г:

A(II) группа крови, резус – положительный.

2.Клинический анализ крови от 27.02.2014г:

WBC, % (лейкоциты) 8,5×10 9 /л (норма 3,5-10,0)

RBC (эритроциты) 4,97×10 12 /л (норма 3,5-5,5)

HGB (гемоглобин) 153 г/л (норма 115 -165)

HCT (гематокрит) 402 л/л (норма 350 – 500)

PLT (тромбоциты) 379×10 9 /л (норма 100-400)

PCT (тромбокрит) 0,269% (норма 0,00-0,99)

MCV (средний объем эритроцита) 80,9 фл (норма 75-100)

MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците) 30,8пг (норма 25,0-35,0)

MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) 386г/л (норма 310-370)

RDW (ширина распределения эритроцитов) 14% (норма 11,0-16,0)

MPV (средний объем тромбоцитов) 7,7 фл (норма 8-11)

%LYM (относительное содержание лимфоцитов) 28,4% (норма 15-50)

%MON (относительное содержание моноцитов) 3,4% (норма 2,0-15,0)

%GRA (относительное содержание гранулоцитов) 68,2% (норма 35,0-80,0)

3.Клинический анализ крови от 14.03.2014г:

WBC, % (лейкоциты) 8,6×10 9 /л (норма 3,5-10,0)

RBC (эритроциты) 4,93×10 12 /л (норма 3,5-5,5)

HGB (гемоглобин) 149 г/л (норма 115 -165)

HCT (гематокрит) 264 л/л (норма 350 – 500)

PLT (тромбоциты) 349×10 9 /л (норма 100-400)

PCT (тромбокрит) 0,269% (норма 0,00-0,99)

MCV (средний объем эритроцита) 85,9 фл (норма 75-100)

MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците) 30,2пг (норма 25,0-35,0)

MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) 352г/л (норма 310-370)

RDW (ширина распределения эритроцитов) 13,1% (норма 11,0-16,0)

MPV (средний объем тромбоцитов) 7,7 фл (норма 8-11)

%LYM (относительное содержание лимфоцитов) 30,8% (норма 15-50)

%MON (относительное содержание моноцитов) 5,1% (норма 2,0-15,0)

%GRA (относительное содержание гранулоцитов) 60,3% (норма 35,0-80,0)

4.Биохимический анализ крови 27.02.2014г:

Общий белок 80 г/л (норма 66-80)

Мочевая кислота 249 мкМ/л (норма 214-288)

Креатинин 77,0 мкмоль/л (норма 53-97 мкмоль/л)

Диагностика ревматоидного артрита: дифференциальные, лабораторные и инструментальные методы

Ревматоидный артрит — патология, которой поражаются преимущественно мелкие периферические суставы. Возникающие эрозивно-деструктивные изменения тканей провоцируют тяжелые клинические проявления заболевания. При проведении начальной диагностики ревматоидного артрита принимаются во внимание суставные и внутрисуставные признаки, указывающие на вовлечение в патологию периферических нервов и мышечных тканей.

Обнаружить заболевание помогает ряд инструментальных исследований, наиболее информативна рентгенография. На полученных изображениях визуализируются поврежденные костные и хрящевые ткани, сужение суставных щелей, краевые эрозии. С помощью МРТ оценивается состояние связочно-сухожильного аппарата и расположенных рядом с суставом мышц. В лаборатории проводится исследование суставной жидкости для установления неспецифических воспалительных признаков. Окончательно выставить диагноз помогает выявление типичных иммунологических маркеров заболевания: ревматоидного фактора, концентрации Т-лимфацитов, содержание криоглобулинов.

Основные диагностические критерии

Важно знать! Врачи в шоке: “Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. ” Читать далее.

Американская коллегия ревматологов еще несколько лет назад внесла предложения, существенно упростившие диагностику ревматоидного артрита. Были определены семь основных признаков, выявление которых должно быть проведено в ходе внешнего осмотра, лабораторных или инструментальных мероприятий. Для этих критериев характерна высокая чувствительность и специфичность.

Если в результате обследования обнаружены четыре и более признака, сохраняющиеся в течение полутора месяцев, то пациенту выставляется окончательный диагноз — ревматоидный артрит. Хроническая рецидивирующая патология выявляется по следующим критериям:

  • в утренние часы человек страдает от скованности суставов, не исчезающей в течение часа;
  • три или более суставов поражены артритом, что клинически проявляется припухлостью расположенных рядом мягких тканей, скоплением патологического экссудата в полости сочленения;
  • острый или хронический воспалительный процесс затронул проксимальные, межфаланговые, плюснефаланговые, лучезапястные суставы пальцев рук или их большую часть;
  • диагностирован симметричный артрит, то есть патологией поражены межфаланговые, пястно-фаланговые или плюснефаланговые суставы на обеих кистях;
  • выявлены типичные признаки артрита — подкожно расположенные узелки из соединительной ткани. Они округлой формы, плотной консистенции, подвижны, при их пальпации не возникает безболезненных ощущений;
  • при проведении лабораторного исследования по любой методике установлено наличие в сыворотке ревматоидного фактора;
  • результаты рентгенографии свидетельствуют о наличии эрозий и декальцификации костных тканей в сочленениях кистей с формированием кист.

Все эти признаки соответствуют клинической картине патологии средней и высокой степеней тяжести.

Основной задачей и одновременно проблемой диагностики артрита становится его выявление на ранних стадиях, когда с помощью длительного курсового приема фармакологических препаратов можно добиться стойкой ремиссии, избежать развития тяжелых осложнений.

Возможность ранней диагностики

Согласно результатам клинических исследований, на раннем этапе заболевания есть определенный временной интервал, длящийся всего несколько месяцев. Проведение в этот период активной противовоспалительной и иммуносупрессивной (корректирующей функционирование иммунной системы) терапии позволило бы купировать воспаление и предупредить разрушение суставов. Ранняя диагностика артрита затруднена по нескольким причинам:

  1. Ревматоидный артрит дебютирует неспецифической симптоматикой, характерной и для дегенеративно-дистрофических патологий. А общепринятые признаки диагностирования заболевания могут проявляться только через несколько месяцев, а иногда и лет.
  2. Отсутствие специфических лабораторных тестов для обнаружения системной патологии на ранней стадии, когда на рентгенологических снимках еще нет деструкции тканей. Активно внедряется новейший метод диагностики — выявление антител к циклическому цитруллиновому пептиду. Но исследование пока малодоступно, а у некоторых ученых возникают сомнения в его достоверности.
  3. Обращение пациентов с болями в суставах к врачам общей практики, не обладающим должными навыками диагностики. В таких случаях ревматоидный артрит выявляется по уже сформировавшейся специфической картине, когда терапия базисными препаратами не столь эффективна.

В течение первых нескольких месяцев развития патологии у трети пациентов устанавливаются деструктивные изменения в суставах пальцев рук и ног, но они считаются серонегативными, так как при лабораторных исследованиях не было выявлено ревматоидного фактора. А такая клиническая картина характерна для подагрического, псориатического артритов, остеоартрозов. Ревматологами составлен перечень специфических критериев, позволяющих с высокой степени точности выставить правильный диагноз:

  • наличие воспалительного процесса в 3 суставах;
  • отечные проксимальные межфаланговые или пястно-фаланговые сочленения;
  • скованность движений в утренние часы на протяжении получаса;
  • скорость оседания эритроцитов > 25 мм/ч.

При внешнем осмотре пациента определяется наличие воспаления тестом «сжатия». Врач сдавливает кисть пациента в течение минуты. Настораживающим фактором становится появление стойких болезненных ощущений.

Даже “запущенные” проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто дифференциальная диагностика ревматоидного артрита проводится при его дебюте, когда симптоматика сходна с другими заболеваниями суставов:

  • реактивный артрит, спровоцированный проникновением в полость сочленения патогенных микроорганизмов;
  • болезнь Уиппла, для которой характерна выраженная артропатия, проявляющаяся в недеструктивном поли- и олигоартрите крупных суставов;
  • подагра, хондрокальциноз — группа микрокристаллических артритов с острым началом, резким болевым синдромом, скоплением в суставной сумке пирофосфата кальция или тофусов, образующихся в процессе кристаллизации солей мочевой кислоты.

Клиническую картину ревматоидного артрита напоминают симптомы гемохроматоза, пигментного синовита, нейтрофильного дерматоза. Дифференциация остеоартрозов показана при осложнении ревматоидного артрита вторичным артрозом.

Лабораторная диагностика

Проведение лабораторной диагностики ревматоидного артрита необходимо для выявления развившихся осложнений, определения стадии течения и степени поражения суставных структур, исключения патологий со схожей симптоматикой. Биохимические анализы крови и синовиальной жидкости в дальнейшем показаны пациентам для оценки эффективности проводимой терапии и установления возможного прогрессирования заболевания. Какие лабораторные показатели помогают диагностировать заболевание:

  • анемия — снижение концентрации гемоглобина в крови (130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин). Этот критерий помогает оценить активность ревматоидного артрита, выявляется только у половины обследуемых. Причиной анемии обычно становится воспалительный процесс, ослабляющий защитные функции организма. Железодефицитная анемия обнаруживается значительно реже и требует исключения опасных желудочно-кишечных кровотечений;
  • увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), уровня С-реактивного белка. С помощью этих типичных маркеров ревматоидного артрита проводится его дифференциация от суставных патологий невоспалительного характера. Установление СОЭ и уровня С-реактивного белка необходимо для оценки активности воспаления, результативности терапии и риска прогрессирования деструктивных изменений;
  • гипоальбуминемия — снижение уровня альбумина в сыворотке крови ниже 35 г/л и увеличение уровня креатинина. Патологические состояния нередко возникают из-за приема препаратов, используемых в терапии и обладающих нефротоксичным действием;
  • лейкоцитоз — изменение состава крови, характеризующееся повышением числа лейкоцитов. Этот критерий указывает на тяжелое течение ревматоидного артрита, в клинической картине которого присутствуют внесуставные симптомы. Лейкоцитоз в большинстве случаев сочетается с высоким уровнем в сыворотке ревматоидного фактора. Такая комбинация служит показанием для проведения терапии глюкокортикостероидами и исключения проникновения инфекционных агентов в полости суставов;
  • повышение количественного содержания печеночных ферментов. Это один из критериев, указывающих на прогрессирование патологии, но иногда служит признаком гепатотоксичности системных средств, используемых в терапии, или инфицирования больного гепатитом В или С;
  • дислипидемия — нарушение жирового обмена, которое проявляется в виде изменения количества и соотношения липидов и липопротеидов в крови. Чаще патологическое состояние обусловлено приемом глюкокортикостероидов, но иногда указывает на активность воспалительного процесса;
  • повышенный уровень ревматоидного фактора. Устанавливается у 80% пациентов и более. Чем выше полученные значения в начале заболевания, тем быстрее оно прогрессирует и тяжелее протекает. По результатам исследования не всегда получается оценить эффективность проводимой терапии из-за недостаточной чувствительности маркера на ранней стадии артрита;

  • повышенное количество анти-ЦЦП антител. Маркер с высокой специфичностью. В сочетании с большим значением ревматоидного фактора вероятность диагностирования артрита составляет более 90%;
  • установление НиА CD4. Выявление количественного показателя мономерных трансмембранных гликопротеинов, или Т-лимфоцитов, необходимо для оценки вероятности достижения больным стойкой ремиссии.

Пациентам показано исследование синовиальной жидкости. При артрите снижается ее вязкость, формируются муциновые сгустки, повышается уровень лейкоцитов и нейтрофилов. Это лабораторное исследование играет только вспомогательную роль и используется для ДИФ диагностики ревматоидного артрита от микрокристаллических и септических воспалительных процессов.

Инструментальная диагностика

Доминирующее значение в постановке диагноза имеют результаты рентгенологического исследования. На полученных изображениях хорошо заметны признаки отечности мягких тканей, околосуставного пятнистого или диффузного остеопороза, кистовидной перестройки костных тканей. При потере костной массы эпифиз пораженного сочленения становится более прозрачным. На рентгенограммах четко просматриваются суженые суставные щели, нечеткие и неровные поверхности гиалиновых хрящей. Если кортикальный слой подвергся значительной деструкции, костные поверхности соприкасаются друг с другом. Если некоторые участки рентгенограмм неинформативны, то назначаются дополнительные инструментальные исследования:

  • компьютерная томография (КТ) или ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ). Позволяют выявить дегенеративно-дистрофические изменения костных, хрящевых тканей, связочно-сухожильного аппарата даже на ранней стадии развития патологии;
  • УЗИ. Исследование проводится для оценки в динамике состояния внутренней оболочки синовиальной капсулы, хрящей, расположенных около сустава мышц. Исследование помогает установить наличие суставного выпота и асептического некроза бедренных костных головок.

В диагностике практикуется использование малоинвазивной хирургической манипуляции — артроскопии. В полость сустава вводится миниатюрная видеокамера, передающая на монитор изображение его внутренней поверхности. С помощью артроскопии выявляется наличие и характер течения воспалительных и (или) дегенеративных изменений в хрящах, оценивается состояние синовиальной оболочки.

Оцените статью
Добавить комментарий